HEALTH

Asuransi Kesehatan: Inner Limit vs As Charge, mana lebih baik?

admin
21/10/2016
Belajar Asuransi, HEALTH
Comments
medical-billing

 

Dewasa ini, Asuransi Kesehatan bukan lagi merupakan “barang” asing di sekitar kita. Suatu produk asuransi yang memberikan jaminan atas biaya-biaya perawatan yang timbul saat tertanggung mengalami suatu ketidakmampuan. Apalagi dengan adanya program pemerintah, yakni BPJS Kesehatan, masyarakat semakin melek akan pentingnya asuransi kesehatan. Bahkan jika kita datang ke Rumah Sakit, bukan pemandangan yang aneh jika logo berbagai macam perusahaan asuransi terpampang di meja administrasi yang artinya mereka telah bekerja sama dengan perusahaan asuransi tersebut untuk mengatasi biaya perawatan atas setiap pasiennya yang terdaftar sebagai peserta program asuransi kesehatan di perusahaan asuransi tersebut.

 

Di dalam produk Asuransi Kesehatan kita juga sering mendengar istilah “inner limit” dan “as charge atau sesuai tagihan”, sehingga bagi yang tidak paham dengan istilah tersebut, bisa saja terjebak dengan bahasa marketing para pemasar asuransi kesehatan. Selain itu kita juga perlu memahami, program seperti apa yang cocok dengan yang kita butuhkan, dan mana yang lebih baik di antara keduanya.

 

Sebelum mengetahui mana yang lebih baik, ada baiknya kita memahami terlebih dahulu apa itu “inner limit” dan apa itu “as charge atau sesuai tagihan”, sehingga kita bisa menentukan apa yang sesuai dengan kebutuhan kita.
  1. Inner Limit
    Inner Limit merupakan suatu program Asuransi Kesehatan yang memberikan tanggungan biaya perawatan dengan batasan manfaat terpisah antar masing-masing tindakan yang dijamin. Misal biaya operasi Rp. 30 juta, biaya konsultasi dokter umum Rp. 250 ribu, biaya aneka perawatan Rp. 8 juta, dan lain-lain. Sehingga perusahaan asuransi akan memberikan Peserta jaminan sebatas masing-masing tindakan yang tertera pada tabel manfaat pada produknya. Jika melebihi, maka biaya kelebihannya ditanggung sendiri oleh Peserta.
  2. As Charge atau Sesuai Tagihan
    As Charge atau sering disebut Sesuai Tagihan sebenarnya suatu istilah yang kurang tepat, karena pada dasarnya yang namanya Asuransi Kesehatan memang dijamin sesuai tagihan atau kwitansi dari Rumah Sakit. Sekalipun itu Inner Limit, misal limit biaya operasi Rp. 30 juta, dan kenyataannya tagihan operasi hanya Rp. 15 juta, maka yang diganti tetaplah Rp. 15 juta dan bukan Rp. 30 juta. Program ini lebih tepat disebut sebagai “Outer Limit”, yaitu menjamin segala jenis tindakan yang dibatasi limit gabungan. Misal limit gabungan adalah Rp. 100 juta, maka semua jenis tindakan di dalamnya akan dijamin 100% asalkan tidak melebihi limit gabungan tersebut.

 

Selain yang disebutkan di atas, biasanya terdapat batasan-batasan lain dalam program asuransi Inner Limit mapun Outer Limit. Pada program Inner Limit terkadang ada juga digabungkan dengan Outer Limit, sehingga selain dibatasi dengan limit per tindakannya, program tersebut juga seringkali dibatasi dengan limit gabungannya (biasanya limit per rawat inap ataupun limit per tahun), sehingga Peserta harus benar-benar memahami apa yang menjadi haknya.

 

Sedangkan pada program Outer Limit biasanya dibatasi dengan ketentuan pemilihan kamar Rawat Inapnya, yaitu berdasarkan biaya menginapnya. Itu berarti, tagihan keseluruhan akan dibayarkan penuh sesuai Outer Limit hanya jika Peserta dirawat di kamar yang sesuai haknya (sesuai program yang dimilikinya). Jika ternyata Peserta memilih untuk dirawat di kamar yang harganya lebih tinggi daripada program asuransi kesehatan yang dimilikinya, maka asuransi akan memberikan jaminan biaya dengan perhitungan prorata, dengan rumus sebagai berikut:

prorata

Dimana:
B : Biaya Penggantian Klaim
BI : Biaya Kamar dan Menginap berdasarkan Polis
BK : Harga Kamar dan Menginap pada saat perawatan
TB : Total Biaya pada tagihan (kwitansi)

 

Dengan penggantian secara prorata, maka ada kemungkinan biaya yang harus ditanggung oleh Peserta menjadi lebih besar daripada program asuransi Inner Limit. Asalkan Peserta taat pada batas dan haknya, maka Outer Limit adalah pilihan yang baik, tetapi yang sering menjadi masalah adalah ketersediaan kamar di Rumah Sakit yang dituju terkadang tidak selalu tersedia sesuai program Asuransi Kesehatan yang dimiliki, sehingga pilihan Peserta adalah downgrade kelas ataupun naik kelas. Belum lagi harga kamar menginap di Rumah Sakit beragam dan terus naik, sehingga mau tidak mau Peserta program Outer Limit harus terus memantau Polis yang dimilikinya. Daftar harga kamar dan menginap di Rumah Sakit di beberapa Rumah Sakit di Indonesia, Malaysia, dan Singapura dapat dilihat di Tarif Kamar Rawat Inap di Rumah Sakit.

 

Pilihan lain Outer Limit adalah memilih program yang tidak berdasarkan biaya kamar, melainkan berdasarkan Tipe Kamar (mis. Kamar Private atau Semi-Privat), sehingga lebih fleksibel terhadap variasi biaya kamar dan menginap di Rumah Sakit yang berbeda-beda. Tetapi tentu program sejenis ini premi (biaya asuransi) yang dibebankan kepada Peserta menjadi lebih tinggi.

 

Berdasarkan pembahasan di atas, pilihan apakah Inner Limit ataukah Outer Limit merupakan keputusan masing-masing Peserta, menyesuaikan dengan budget Asuransi Kesehatan yang dimiliki dan tingkat “ketaatan” terhadap limit manfaat yang dimilikinya. Secara Premi, tentu Inner Limit (seharusnya) lebih murah biayanya dibandingkan Outer Limit jika dibandingkan kelas kamar yang sama, walau penentuan premi tidak hanya berdasarkan dari Inner Limit ataupun Outer Limit saja. Terdapat variabel-variabel lain yang mempengaruhi, misal fasilitas, service, target profit, dan ketentuan pada Polis Asuransi Kesehatan.

 

Salah satu program Inner Limit yang kami rekomendasikan, yaitu program SEHATI. Sedangkan program Simas Sehat Executive merupakan program Outer Limit (berdasarkan harga kamar) yang biayanya sangat terjangkau. Pilihan lain Outer Limit yakni I-CARE merupakan program berdasarkan tipe kamar dengan batasan limit manfaat yang sangat besar.

 

Butuh konsultasi mengenai Asuransi Kesehatan? Konsultasikan kepada kami melalui email: bondan@pusatasuransi.com atau WhatsApp +62 813 3106 4766.

Asuransi Penyakit Kritis, Perlukah?

admin
23/08/2016
HEALTH
Comments

vita-CritIllness-v4a

Asuransi Penyakit Kritis, suatu produk yang memberikan perlindungan terhadap suatu penyakit kritis, berkembang belakangan ini. Dana santunan sebesar ratusan juta rupiah bahkan milyaran dapat diklaim secara lump sum (sekaligus) jika tertanggung menderita suatu penyakit kritis. Berbagai macam fitur ditawarkan, sehingga membuat produk ini semakin menarik di mata calon tertanggung. Apalagi dengan melihat fenomena belakangan ini, dimana semakin banyak orang yang menderita penyakit kritis, bahkan dari yang awalnya secara keuangan cukup mumpuni, akhirnya harus bangkrut karena begitu mahalnya biaya perawatannya. Tapi, apakah sebenarnya Asuransi Penyakit Kritis tersebut? Apakah kita memerlukannya?

 

Asuransi Critical Illness (CI), sebenarnya bukanlah asuransi penyakit kritis, melainkan lebih tepatnya disebut sebagai asuransi KONDISI KRITIS. Ya, karena risiko yang dijamin dalam Asuransi CI ini bukanlah suatu penyakit, melainkan suatu kondisi tertentu yang didefinisikan di dalam Polis. Ketika tertanggung mengalami suatu kondisi tertentu yang tertuang di dalam polis, maka dana santunan dapat diklaim oleh tertanggung. Jika kondisi yang dialami tidak sesuai dengan kondisi kritis yang tertuang di dalam polis, maka tentu saja dana santunan tersebut tidak dapat diklaim.

 

Perawatan Sakit Kritis dengan Asuransi Critical Illness

Kita juga mungkin berharap, dengan memiliki Asuransi CI ini, maka kita akan merasa aman dari mahalnya biaya perawatan penyakit kritis, misal kanker yang diklaim harus menyiapkan dana minimal Rp. 1.000.000.000 untuk perawatannya. Tapi saya bisa berkata, sebaiknya kita tidak terlalu berharap dengan produk Asuransi CI untuk membiayai perawatan penyakit kritis ini, karena seperti yang disebutkan sebelumnya, yaitu dana santunan hanya bisa diklaim jika kondisi yang kita alami sudah sesuai dengan kriteria kritis menurut polis yang kita beli. Karena itu, sebelum membeli produk ini, kita harus terlebih dahulu membaca kriteria kondisi kritis yang disebutkan di dalam polis. Kriteria kondisi kritis yang dimaksud bukan hanya sekadar nama kondisinya, melainkan juga berbagai macam hal tindakan yang mungkin dipersyaratkan untuk memenuhi kriteria kondisi kritis tersebut.

 

Sebagai contoh, berikut adalah salah satu kriteria kondisi kritis KANKER yang terdapat pada salah satu produk Asuransi CI:
“Kanker diartikan sebagai pertumbuhan baru focal autonomous dari sel-sel yang tidak normal yang mengakibatkan serangan terhadap jaringan normal. Kanker tersebut harus didiagnosa secara positip berdasarkan pemeriksaan dari jaringan histologis melalui mikroskop, atau sediaan dari sistem haemic. Diagnosa tersebut semata-mata didasarkan atas kriteria keganasan yang berlaku setelah melalui pemeriksaan susunan histocytologic atau pola dari tumor, jaringan atau spesimen yang dicurigai. Diagnosa Klinis tidak memenuhi ketentuan ini. Kecuali untuk melanoma ganas, kanker kulit dan non-invasive carcinoma-in-situ yang tidak tercakup.”

 

Bisa kita perhatikan, bahwa persyaratan untuk mendapatkan santunan dana yang diakibatkan karena kanker adalah:
  • Harus adanya pemeriksaan dari jaringan histologis melalui mikroskop, atau sediaan dari sistem haemic
  • Diagnosa Klinis tidak memenuhi ketentuan ini
  • Pengecualian untuk melanoma ganas, kanker kulit dan non-invasive carcinoma-in-situ

 

Bahkan terkadang, beberapa produk memberikan pengecualian tambahan, misalnya:
  • Kanker kelenjar prostat klasifikasi T1a atau T1b
  • Papillary microcarcinoma thyroid < 1 cm
  • Papillary microcarcinoma kantong kemih
  • dan beberapa kriteria lainnya tergantung produk yang ditawarkan

 

Dan masih banyak lagi kriteria-kriteria tertentu untuk setiap jenis kondisi kritis yang dijamin di dalam Polis. Sehingga, tentu kita harus terlebih dahulu memahami persyaratan-persyaratan tersebut, sehingga tidak terjadi dispute (perselisihan) di kemudian hari. Selain itu beberapa persyaratan umum yang biasanya ditetapkan di dalam polis adalah mengenai Survival Period (Masa Bertahan Hidup) setelah seluruh kriteria kondisi kritis yang dialami terpenuhi. Survival Period ini antara lain 30 hari, 14 hari, 7 hari, dan ada juga yang tidak dipersyaratkan. Sehingga jika tertanggung meninggal dunia sebelum Survival Period ini terpenuhi, maka dana santunan Asuransi CI juga tidak akan bisa diklaim.

 

Jadi, Apa Fungsi dari Asuransi Critical Illness?

Tentu, setiap produk yang diterbitkan oleh perusahaan asuransi, tetap ada gunanya. Menurut hemat kami, produk Asuransi CI ini difungsikan sebagai pengganti income (pendapatan) yang hilang karena tertanggung menderita kondisi kritis yang menyebabkan tidak lagi bisa bekerja dengan normal, sehingga dampaknya adalah penurunan kualitas (gaya) hidup keluarga.

 

Fungsi lainnya dari Asuransi CI adalah untuk menanggung biaya yang tidak ditanggung oleh Asuransi Kesehatan. Misal, biaya perjalanan untuk mendapatkan perawatan di luar negeri, biaya perjalanan dan akomodasi untuk keluarga yang menemani pasien. Selain itu juga biasanya dapat digunakan untuk menggantikan biaya pembelian organ tubuh jika harus dilakukan transplantasi organ tubuh. Karena organ tubuh tidak boleh diperjualbelikan di Rumah Sakit, sehingga tidak ada tagihan yang datang dari Rumah Sakit. Organ tubuh hanya bisa didapat langsung dari individu yang memberikan secara sukarela ataupun meminta imbalan.

 

Bagaimana Menentukan Prioritas?

Dalam melindungi finansial Anda yang diakibatkan oleh mahalnya biaya perawatan penyakit kritis, sebaiknya Anda menyiapkan diri dengan produk asuransi kesehatan dengan limit yang besar (> Rp. 1 Milyar). Beberapa produk asuransi kesehatan yang kami rekomendasikan antara lain I-Care (limit Rp. 2,5 – 7 Milyar) dan Major Medical Insurance Plan (limit USD 250,000 – 1,000,000).

 

Kemudian, jika Anda telah memiliki Asuransi Kesehatan yang memadai, langkah berikutnya adalah memiliki Asuransi Jiwa (khusus bagi Anda yang memiliki penghasilan (income), terutama yang menjadi tulang punggung keluarga. Hitung kebutuhan Anda berdasarkan perkiraan biaya pengeluaran Anda untuk (minimal) 3 tahun ke depan, untuk dijadikan suatu nilai dari Uang Pertanggungan, sehingga jika Anda harus meninggal dunia, maka ada waktu 3 tahun untuk keluarga Anda memulihkan keadaan yang datangnya tiba-tiba tersebut. Produk yang menjadi rekomendasi kami antara lain yaitu Life Care yang berbasis term-life (asuransi jiwa berjangka).

 

Setelah itu, jika dirasa keuangan Anda masih cukup mempuni untuk membayar premi lagi, barulah kami sarankan untuk membeli produk Asuransi CI. Cara menghitung kebutuhan Uang Pertanggungannya tidak jauh berbeda dengan Asuransi Jiwa, karena memang fungsinya sama seperti Asuransi Jiwa yaitu menggantikan income yang hilang, tetapi dengan kondisi yang berbeda (Asuransi Jiwa melindungi income keluarga akibat pencari nafkah meninggal dunia, sedangkan Asuransi CI melindungi income keluarga di saat pencari nafkah tetap hidup tetapi tidak lagi bisa bekerja karena kondisi yang tidak memungkinkan (sakit kritis). Anda bisa menghitung mulai dari kebutuhan 2-3 tahun ke depan perkiraan pengeluaran Anda. Salah satu produk Asuransi CI yang dapat kami rekomendasikan yaitu Critical Care. Yang pasti, sebelum membeli Asuransi CI, Anda wajib memahami kondisi kritis yang tercantum di polis.

 

Ada Pertanyaan?

Jika ada pertanyaan atau Anda membutuhkan konsultasi lebih lanjut melalui produk Asuransi CI maupun menentukan asuransi yang harus Anda prioritaskan, silahkan email ke: bondan@pusatasuransi.com atau WhatsApp ke: +62 813 3106 4766.

Tarif Kamar Rawat Inap Rumah Sakit

admin
15/07/2016
HEALTH
Comments

hospital
Berikut adalah daftar tarif kamar rawat inap di berbagai Rumah Sakit yang ada di Indonesia, Malaysia dan Singapore. Daftar tarif ini dapat Anda gunakan sebagai panduan pembelian maupun perencanaan upgrade plan dari produk asuransi kesehatan, agar dapat sesuai dengan Rumah Sakit yang kemungkinan akan Anda tuju jika harus terjadi perawatan rawat inap. Kami berharap Anda tidak harus membayar lebih dikarenakan plan asuransi kesehatan yang Anda miliki tidak sesuai dengan harapan Anda ketika dirawat inap di Rumah Sakit.

Informasi harga kamar rumah sakit yang terdapat di pusatasuransi.com ini bersifat sebagai sarana informasi dan bukan untuk tujuan komersial dan atau transaksi lainnya. Kami selalu berupaya untuk menampilkan informasi seakurat mungkin, tetapi kami tidak bertanggung jawab atas keterlambatan dalam memperbarui data atau informasi, atau atas segala kerugian yang timbul karena tindakan yang berkaitan dengan penggunaan informasi yang disajikan. Disarankan sebelum penentuan harga kamar rumah sakit agar konfirmasi ke rumah sakit dituju terlebih dahulu.

 

Jika Anda belum memiliki Asuransi Kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan Anda, silahkan kunjungi halaman Produk Asuransi Kesehatan.

Prosedur Klaim Asuransi Kesehatan

admin
29/06/2016
Belajar Asuransi, HEALTH
Comments

health_on_the_net

PROSEDUR KLAIM ASURANSI KESEHATAN
Terdapat 2 (dua) jenis prosedur klaim asuransi kesehatan, yakni:

  1. Cashless
    Jika Tertanggung dirawat inap di Rumah Sakit yang bekerja sama dengan provider asuransi Anda sesuai dengan produk yang Anda beli, maka Anda hanya cukup menunjukkan kartu kepesertaan Anda ke pihak Rumah Sakit. Anda juga dapat menghubungi Asuransi terlebih dahulu sebelum dirawat inap, sehingga Asuransi dapat mengeluarkan surat jaminannya. Untuk tipe kartu yang mendukung sistem swipe (gesek), Anda cukup menggesekkan kartu kepesertaan Anda di mesin EDC di Rumah Sakit.
  2. Reimbursement
    Sistem ini artinya Tertanggung membayar terlebih dahulu segala biaya-biaya yang ada, dan kemudian melakukan pengajuan klaim ke Perusahaan Asuransi. Dalam melakukan pengajuan klaim, berikut ini adalah dokumen-dokumen yang harus disampaikan kepada Perusahaan Asuransi, yaitu:

    • Form klaim (asli) yang diisi dan ditandatangani oleh Dokter dan Tertanggung
    • Kartu kepesertaan (copy)
    • Kwitansi dan wajib ada perincian seluruh biaya (asli)
    • Hasil laboratorium penunjang (copy), jika ada
    • KTP Tertanggung/ Pemegang Polis. Jika Tertanggung merupakan anak, maka lampirkan Akta Kelahiran atau Kartu Keluarga sebagai pembuktian hubungan keluarga (copy)
    • SIM (copy) dan Laporan Kronologis (asli) dari polisi jika perawatan diakibatkan kecelakaan kendaraan bermotor
    • Dokumen lain yang dianggap perlu disampaikan dan diketahui oleh Perusahaan Asuransi

    Pastikan dokumen-dokumen tersebut Anda sampaikan sesegera mungkin, sampai batas waktu yang sudah ditetapkan oleh polis asuransi. Jika memang pada akhirnya Anda tidak dapat memenuhi tenggat waktu tersebut, Anda wajib memberikan surat pernyataan keterlambatan penyampaian dokumen beserta alasan yang wajar dan dapat diterima.

KLAIM DENGAN SISTEM KOORDINASI MANFAAT
Jika Tertanggung memiliki asuransi kesehatan lebih dari 1 (satu), penggantian klaim total adalah maksimal senilai dengan total tagihan yang diterima oleh Tertanggung. Asuransi A dan Asuransi B akan membayarkan klaim dengan koordinasi manfaat, yang artinya jika Asuransi A sudah menanggung penuh, maka tidak bisa lagi klaim ke Asuransi B. Tetapi jika Asuransi A tidak membayar penuh, maka Tertanggung dapat melakukan klaim ke Asuransi B, dan akan dibayarkan excess klaimnya. Mekanisme pembayaran ganti ruginya adalah:

  1. Tertanggung melakukan klaim di Asuransi A sesuai prosedur standar.
  2. Tertanggung meminta rincian pembayaran klaim ke Asuransi A.
  3. Tertanggung meminta copy dokumen penunjang klaim kepada Asuransi A, dan meminta Asuransi A untuk melegalisirnya.
  4. Dengan dokumen penunjang tersebut, Tertanggung melakukan klaim ke Asuransi B.
PENYEBAB KLAIM ANDA DITOLAK
  1. Polis Anda lapse (batal) atau Premi belum dibayarkan
    Pada produk Unit-Linked jika biaya asuransi (COI/COR) tidak terbayarkan oleh nilai tunai, maka polis akan lapse. Karena itu polis menjadi tidak berlaku. Begitu juga pada polis asuransi kesehatan murni (standalone), jika premi belum diterima oleh Perusahaan Asuransi, maka polis menjadi tidak berlaku.

    2.  

  2. Masa berlaku polis belum melewati masa tunggu klaim
    Dalam asuransi kesehatan, biasanya terdapat masa tunggu yang harus Anda lewati terlebih dahulu, sebelum perawatan atas suatu penyakit dilakukan. Biasanya masa tunggu ini adalah 12 bulan terhitung sejak polis terbit (atau perubahannya) untuk penyakit-penyakit tertentu yang dicantumkan pada polis, dan 30 hari untuk penyakit-penyakit lainnya yang tidak termasuk penyakit khusus. Sedangkan jika perawatan diakibatkan karena kecelakaan, biasanya perawatan dapat langsung dilakukan tanpa adanya masa tunggu. Karena itu Anda perlu memperhatikan daftar penyakit yang dikenakan masa tunggu tersebut apakah termasuk dalam jenis penyakit yang akan Anda ajukan klaimnya.

    3.  

  3. Pre Existing Condition (PEC) atau Kondisi yang telah ada sebelumnya
    Penyakit-penyakit yang pernah Anda alami sebelum Anda membeli asuransi kesehatan pada dasarnya tidak dijamin, karena prinsip asuransi adalah menjamin risiko yang belum dapat dipastikan akan terjadi. Kecuali jika perusahaan asuransi memberikan konfirmasi pada polis bahwa penyakit tersebut dijamin. Sehingga jika Anda mengalami penyakit yang ternyata pernah Anda alami, maka biaya perawatan tersebut menjadi tidak dijamin. Terkadang juga, untuk PEC ini akan dijamin asalkan telah melalui masa tunggu tertentu atau dikenakan limit tertentu, sehingga Anda perlu memastikannya apakah polis Anda memiliki jaminan PEC tersebut.

    4.  

  4. Perawatan yang tidak diperlukan
    Jika Anda dirawat oleh sesuatu hal yang sebenarnya perawatan tersebut tidak diperlukan secara medis, maka asuransi tidak akan menjamin biaya-biaya yang muncul atas perawatan tersebut. Karena itu Anda tidak bisa seenaknya meminta perawatan tertentu yang mana ternyata perawatan tersebut tidak perlu dilakukan. Semua perawatan yang dilakukan harus melalui indikasi medis terlebih dahulu.

    5.  

  5. Dokumen klaim tidak lengkap
    Pastikan mengetahui semua dokumen yang harus disediakan saat hendak mengajukan klaim. Satu saja dokumen yang kurang, klaim tersebut akan ditunda (pending) prosesnya. Dan jika kekurangan dokumen tidak Anda lampirkan sampai batas waktu yang ditentukan, maka perusahaan asuransi berhak untuk menolak klaim tersebut. Pastikan saat mengajukan klaim, tidak ada lampiran yang tertinggal.

    6.  

  6. Dokumen klaim terlambat disampaikan
    Terdapat klausul mengenai batas waktu dokumen klaim tersebut harus disampaikan kepada perusahaan asuransi. Biasanya perusahaan asuransi hanya akan menerima pengajuan dokumen klaim yang berkisar antara 30-90 hari sejak tanggal dokumen tersebut dibuat. Waktu tersebut biasanya termasuk waktu Anda harus melengkapi dokumen klaim yang kurang. Karena itu Anda harus sesegera mungkin mengajukan klaim tersebut sesaat setelah Anda menerima dokumen-dokumen tersebut dari Rumah Sakit tempat Anda dirawat. Jika melebihi tenggat waktu yang ditentukan, maka klaim Anda akan ditolak – kecuali jika Anda dapat memberikan alasan wajar mengapa dokumen tersebut terlambat disampaikan kepada perusahaan asuransi.

    7.  

  7. Tertanggung melanggar hukum
    Jika tertanggung mengajukan klaim asuransi kesehatan karena cedera akibat melakukan suatu pelanggaran hukum, maka asuransi akan menolak klaim tersebut karena asas asuransi adalah taat pada hukum yang berlaku di suatu negara/daerah dimana kejadian tersebut terjadi.

    8.  

  8. Memberikan data palsu
    Jika suatu saat perusahaan asuransi menemukan ketidakjujuran pada saat permohonan asuransi melalui keterangan-keterangan yang seharusnya Anda beritahukan, maka perusahaan asuransi berhak untuk membatalkan polis dan otomatis klaim yang Anda ajukan akan ditolak.

    9.  

  9. Perawatan dilakukan di wilayah yang tidak dijamin oleh polis
    Jika Anda dirawat diluar negeri sedangkan polis Anda hanya menjamin perawatan yang dilakukan di Indonesia, maka klaim yang Anda sampaikan tentu akan ditolak. Atau ada negara-negara tertentu yang dikecualikan dalam polis.

    10.  

  10. Klaim diajukan atas manfaat yang tidak dijamin pada polis
    Hal ini jelas, jika polis tidak menyebutkan jenis klaim yang Anda sampaikan pada bagian benefit asuransi, maka tentu klaim akan ditolak. Karena itu pastikan bahwa klaim yang akan Anda sampaikan memang tercantum dalam manfaat asuransi di polis.

    11.  

  11. Perawatan disebabkan oleh pengecualian-pengecualian yang dicantumkan pada polis
    Jika Anda mengajukan klaim atas pengecualian-pengecualian pada polis, tentu klaim akan ditolak. Pengecualian-pengecualian tersebut misal perawatan yang dilakukan karena kecelakaan olahraga ekstrim, atau perawatan karena HIV/AIDS, wabah penyakit yang dinyatakan oleh pemerintah, dan lain-lain. Anda dapat membaca daftar pengecualiannya pada polis asuransi kesehatan Anda.

    12.  

  12. Penipuan Klaim (Fraud)
    Merupakan suatu hal yang seharusnya tidak terjadi klaim, tetapi sengaja menjadikan suatu klaim untuk meraih keuntungan. Mengenai hal ini, perusahaan asuransi harus terlebih dahulu membuktikan bahwa memang terjadi penipuan klaim yang dilakukan oleh tertanggung.

ssg

admin
09/03/2016
HEALTH
Comments

SEKILAS PRODUK
Simas Sehat Gold
Merupakan produk asuransi kesehatan yang memberikan jaminan atas biaya rawat inap yang dialami oleh Tertanggung.

Keistimewaan
  • Mengganti seluruh biaya perawatan di rumah sakit sesuai dengan plan yang Anda pilih, termasuk biaya rawat jalan sebelum dan sesudah rawat inap, rawat jalan dan rawat gigi yang diakibatan kecelakaan.
  • Fasilitas cashless untuk perawatan inap di rumah sakit rekanan Asuransi Sinar Mas.
  • Fasilitas Evakuasi Medis Darurat di seluruh dunia.
  • Diskon premi untuk polis keluarga.
Penanggung
Asuransi Sinar Mas

MANFAAT YANG DIBERIKAN
Tabel Manfaat
MANFAAT BAGIAN 1SSG-500SSG-600SSG-700SSG-800
Biaya Kamar dan Menginap, per hari500,000600,000700,000800,000
Biaya Kamar ICU/ICCU, per hari1,000,0001,200,0001,400,0001,600,000
Biaya Aneka Perawatan Rumah SakitSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai Tagihan
Biaya PembedahanSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai Tagihan
Kunjungan Dokter di Rumah SakitSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai Tagihan
Kunjungan dan Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah SakitSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai Tagihan
Biaya Pemeriksaan Laboratorium dan Test DiagnostikSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai Tagihan
Biaya Konsultasi LanjutanSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai Tagihan
Biaya Transportasi dengan Mobil Ambulans menuju ke Rumah SakitSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai Tagihan
Perawatan Darurat Akibat KecelakaanSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai Tagihan
Rawat Jalan Darurat Gigi Akibat KecelakaanSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai TagihanSesuai Tagihan
Santunan Tunai Harian Rawat Inap BPJS Kesehatan, per hari500,000600,000700,000800,000
Batas Maksimum per Tahun Polis untuk keseluruhan manfaat Bagian 1250,000,000300,000,000350,000,000400,000,000
MANFAAT BAGIAN 2SSG-500SSG-600SSG-700SSG-800
Evakuasi Medis DaruratTermasukTermasukTermasukTermasuk
Santunan Kecelakaan Diri10,000,00010,000,00010,000,00010,000,000
Informasi Tambahan
  • Tabel Manfaat dalam satuan Rupiah
  • Penjelasan setiap poin manfaat asuransi dapat dibaca di proposal ilustrasi yang Anda dapatkan.
PENGECUALIAN POLIS
Hal-hal Yang Tidak Dijamin
Penanggung tidak akan membayar biaya untuk perawatan, pengobatan, jasa atau barang yang timbul oleh:

  1. Jenis penyakit yang diderita pada:
    1. 30 hari pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal, yaitu semua jenis penyakit yang terjadi/timbul (selain dari yang termasuk Penyakit Khusus), kecuali yang disebabkan oleh Kecelakaan.
    2. 12 bulan pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal, seluruh Penyakit Khusus, meskipun belum pernah disadari sebelumnya.
  2. Cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri atau setiap percobaan ke arah itu, baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar, dan pelanggaran hukum atau setiap usaha pelanggaran hukum atau perlawanan atas penangkapan maupun penahanan secara hukum.
  3. Cedera atau penyakit yang ditimbulkan akibat perang, segala tindakan peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak, tindakan kriminal, tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan.
  4. Bencana alam, gempa bumi, tsunami dan letusan gunung berapi, angin topan, badai, banjir atau gejala geologi atau meteorologi lainnya.
  5. Semua pekerjaan atas gigi, perawatan gigi atau operasi gigi, kecuali yang karena Cedera akibat Kecelakaan.
  6. Pemeriksaan mata atau refraksi mata untuk maksud penyesuaian kacamata.
  7. Alat bantu pendengaran dan pemasangan maupun penyesuaian alat bantu pendengaran.
  8. Kehamilan dan segala tindakan yang berkaitan dengan kehamilan. Termasuk setiap perawatan yang berhubungan dengan pembedahan, metode untuk pengaturan kelahiran, perawatan yang berhubungan dengan kemandulan dan perawatan atas gangguan menstruasi.
  9. Penyakit dengan diagnosa Kista Dermoid dan/atau Teratoma.
  10. Istirahat untuk penyembuhan atau perawatan di Sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/ pemulihan seperti lelah mental atau lelah fisik, penyakit kelamin, penyalahgunaan obat bius atau kecanduan minuman keras (alkohol), penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan (contoh: SARS atau Sindrom Pernapasan Sangat Akut), dan wabah penyakit.
  11. Setiap perawatan atau pembedahan terhadap Cacat/Kelainan Bawaan (Kongenital), termasuk segala jenis hernia dan penyakit ayan (Epilepsi), kecuali yang disebabkan oleh trauma yang terjadi setelah Tertanggung sudah dijamin oleh Polis secara berkesinambungan.
  12. Operasi plastik selain akibat Kecelakaan. Bedah kecantikan oleh sebab apapun.
  13. Perawatan khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan.
  14. Biaya-biaya perawatan khusus atau pembelian alat-alat prosthetic kecuali penyewaan alat tersebut selama perawatan-inap di Rumah Sakit.
  15. Biaya-biaya yang bisa diklaim melalui Asuransi Tenaga Kerja atau Badan Jaminan Sosial. Hanya kelebihan biaya yang akan dibayarkan, atau yang dihitung dari Ikhtisar Polis, mana saja yang lebih rendah.
  16. Biaya-biaya untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan (contoh: penggunaan telepon, televisi dan fasilitas sejenis).
  17. Setiap perawatan untuk kelainan fungsi fisik atau mental termasuk fisiologis atau manifestasi penyakit jiwa (psychosomatic), atau kondisi yang diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis).
  18. Setiap pemeriksaan kesehatan atau pemeriksaan fisik secara rutin atau berkala, terapi fisik, test-test yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak Diperlukan Secara Medis dan setiap perawatan atau obat-obatan atau pemeriksaan yang sifatnya preventif, dan juga perawatan yang dilakukan selain oleh Dokter yang diakui/Dokter yang memiliki izin praktek di dalam wilayah geografis dimana pelayanan jasa kedokteran tersebut diberikan.
  19. Tidak ada santunan yang dapat dibayarkan bila dirawat-inap di Rumah Sakit dengan bebas biaya (gratis).
  20. Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semua akibat-akibatnya.
  21. AIDS dan ARC termasuk adanya HIV atau akibat-akibatnya.
  22. Radiasi Ionisasi atau kontaminasi/pencemaran radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari hasil proses fissi atau reaksi atau pemecahan nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir.
  23. Penyakit atau Cedera yang ditimbulkan oleh semua jenis perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantu pernafasan, panjat tebing, berburu, polo, lomba ketangkasan berkuda, balap mobil/motor, olahraga musim dingin, olahraga profesional, penerbangan pribadi (kecuali sebagai penumpang dalam penerbangan komersial yang berjadwal dan mempunyai izin dengan rute tertentu).
  24. Pemeriksaan dan pengobatan yang tidak diakui secara luas di bidang kedokteran barat (contoh: akupuntur, shinse, dukun patah tulang, herbal dan lain-lain), serta segala akibat-akibat yang ditimbulkannya.
  25. Pengecualian Khusus Jaminan Kecelakaan Diri (Simas Sehat Gold):
    • Yang disebabkan karena sakit, cacat atau karena suatu keadaan tidak normal pada jasmani dan/atau rohani dari Tertanggung;
    • Bertambah besarnya akibat dari kecelakaan karena keadaan seperti tersebut di atas (contoh: kencing manis, peredaran darah yang tidak baik, pembuluh darah mekar);
    • Jika hal ini terjadi maka jumlah pembayaran tidak akan melebihi jumlah yang seharusnya akan dibayarkan bilamana salah satu akibat yang memperkuat keadaan tidak terjadi.
  26. Setiap biaya-biaya yang timbul sehubungan prosedur DSA (Digital Substraction Angiography) untuk peserta yang TIDAK MENDERITA STROKE walaupun bertujuan untuk penegakan diagnosa (pro diagnostik) dan direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter, termasuk untuk peserta yang TIDAK MENDERITA STROKE walaupun prosedur DSA dilanjutkan dengan tindakan terapeutik seperti embolisasi, stenting, trombolisis, trombektomi dan tindakan terapi terapeutik lainnya.
INFORMASI PENTING
Ketentuan Fasilitas Cashless
  • Tertanggung dapat menggunakan fasilitas cashless di Rumah Sakit yang menjadi rekanan Penanggung khusus untuk produk Simas Sehat Gold/Executive.
  • Fasilitas Cashless hanya berlaku untuk perawatan rawat inap yang dilakukan dalam waktu minimal 24 jam. Untuk waktu di bawah itu, klaim dilakukan dengan prosedur reimbursement.
  • Fasilitas Cashless hanya berlaku untuk perawatan inap yang sesuai dengan hak Tertanggung. Apabila Tertanggung memilih layanan yang lebih tinggi daripada haknya, maka klaim dilakukan dengan prosedur reimbursement.
  • Tertanggung membayar semua kelebihan biaya yang tidak ditanggung (excess klaim) pada saat lepas rawat inap.
  • Apabila terjadi koreksi biaya dari pihak Rumah Sakit atas pembayaran biaya perawatan yang terjadi, dimana ternyata biaya tersebut tidak dijamin oleh Penanggung sesuai ketentuan polis, maka Tertanggung wajib melunasi biaya tersebut sesuai tanggal yang ditentukan Penanggung. Penanggung akan menangguhkan fasilitas Cashless selama biaya tersebut belum dibayarkan.
Peningkatan Kelas Jaminan
Peningkatan kelas jaminan (upgrade plan) dapat dilakukan pada saat perpanjangan polis. Untuk setiap klaim yang terjadi atas Penyakit Khusus pada 6 bulan pertama sejak peningkatan kelas jaminan, berlaku jaminan pada kelas sebelumnya.

Peserta Yang Memenuhi Syarat
Pemegang Polis harus terdaftar sebagai Tertanggung Utama. Tertanggung Tambahan merupakan pasangan sah dan anak dari Tertanggung Utama. Peserta Dewasa berusia minimal 18 tahun dan maksimal berusia 49 tahun untuk permohonan asuransi pertama kali. Peserta Anak berusia minimal 30 hari dan maksimal 17 tahun serta belum bekerja dan belum menikah. Setiap peserta yang berusia 50 tahun ke atas wajib melakukan prosedur pemeriksaan medis untuk dapat melakukan perpanjangan polis.

Perawatan di Luar Negeri
  • Tertanggung diwajibkan untuk dirawat-inap di Indonesia kecuali jika perawatan tersebut tidak dapat dilakukan di Indonesia atau merupakan perawatan darurat akibat Kecelakaan atau Penyakit akut yang terjadi ketika Tertanggung sedang bepergian keluar negara Indonesia untuk tujuan dinas maupun berlibur, asalkan perjalanan tersebut tidak lebih dari 90 hari setiap perjalanan.
  • Jika Tertanggung atas pilihannya sendiri memilih untuk dirawat inap di Rumah Sakit di luar negara Indonesia, sedangkan perawatan tersebut sebenarnya dapat dilakukan di Rumah Sakit di Indonesia, maka Penanggung hanya akan mengganti biaya perawatan maksimal 80% dari Klaim yang memenuhi syarat.
Jaminan Khusus Santunan Tunai Harian
Dalam hal Tertanggung terdaftar secara ganda sebagai peserta Polis Simas Sehat Gold dan BPJS Kesehatan, maka apabila Tertanggung menjalani perawatan inap sesuai dengan tahapan dari prosedur BPJS Kesehatan, Tertanggung berhak mendapatkan santunan tunai harian sebesar limit Biaya Kamar dan Menginap dari Polis Simas Sehat Gold. Jumlah maksimum hari yang dibayarkan adalah sesuai jumlah hari perawatan menginap yang dibebankan oleh Rumah Sakit.

Pembayaran Premi
Premi dibayarkan secara tahunan (khusus Simas Sehat Gold dapat diberikan cicilan per bulanan bagi pengguna Kartu Kredit VISA/MasterCard). Apabila premi dibayarkan secara bulanan, maka setiap klaim yang terjadi akan dikurangi sisa tagihan yang masih belum terbayarkan (apabila nilai klaim lebih rendah daripada nilai premi yang belum tertagih, maka akan dilakukan penangguhan pembayaran klaim). Premi akan meningkat seiring usia Tertanggung pada setiap perpanjangan polis, dan dapat berubah sewaktu-waktu atas pertimbangan Penanggung.

PREMI YANG HARUS DIBAYARKAN
Simulasi Premi
Gunakan menu “Dapatkan Proposal” di bawah halaman ini untuk menghitung premi sesuai dengan benefit yang Anda pilih.

PROSEDUR KLAIM
Klaim Rawat Inap Cashless
  • Sebelum Tertanggung masuk ke Rumah Sakit rekanan Asuransi Sinar Mas untuk produk Simas Sehat Gold, Tertanggung harus melaporkan kepada Penanggung untuk mendapatkan Surat Jaminan dari Penanggung;
  • Dalam keadaan darurat dimana tidak memungkinkan bagi Tertanggung untuk memberitahukan terlebih dahulu kepada Penanggung bahwa Tertanggung akan dirawat inap di Rumah Sakit Rekanan, maka Tertanggung dapat menunjukkan Kartu Peserta Asuransi kepada Rumah Sakit Rekanan agar segera mendapatkan perawatan. Sebelum Tertanggung lepas rawat inap di Rumah sakit, Tertanggung atau wakil dari Tertanggung sudah harus memberitahukan kepada Penanggung mengenai perawatan inap tersebut. Jika tidak, maka prosedur klaim dilakukan secara reimbursement;
  • Tertanggung/Wakil Tertanggung harus menunjukkan KTP Tertanggung (dalam hal Tertanggung Anak maka dapat menunjukkan KTP Pemegang Polis) dan menandatangani Formulir Klaim yang diberikan oleh Rumah Sakit.
Klaim Reimbursement
Dokumen yang dibutuhkan wajib diberikan kepada Penanggung dalam waktu 90 hari (termasuk apabila ada kekurangan dokumen), yaitu:

  • Formulir Klaim Asuransi (asli)
  • Kwitansi (asli) dari Rumah Sakit beserta rincian biaya yang dikeluarkan (asli)
  • Hasil pemeriksaan diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Patologi, dll) (asli)
  • Dokumen lain yang dibutuhkan sesuai pertimbangan Penanggung
Klaim Santunan Harian
Klaim ini hanya berlaku apabila Tertanggung dirawat inap dengan prosedur BPJS Kesehatan, dimana biaya-biaya perawatan telah ditanggung penuh oleh BPJS Kesehatan. Mohon untuk menyerahkan:

  • Formulir klaim yang telah diisi dan ditandatangani Tertanggung dan Dokter yang merawat, serta Dokter Bedah apabila ada prosedur pembedahan.
  • Legalisir Tagihan/kwitansi beserta rincian biaya dengan cap penyedia layanan disertai salinan resep dokter.
  • Salinan Kartu BPJS Kesehatan dan Surat Pernyataan Jaminan BPJS Kesehatan.
  • Lampiran perhitungan INA-CBG dari dengan kop Kementerian Kesehatan RI atau BPJS Kesehatan.
  • Salinan hasil pemeriksaan diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Patologi, dll).
Klaim Evakuasi Medis Darurat
Dalam hal Tertanggung membutuhkan layanan, dapat menghubungi Global Assistance & Healthcare Alarm Center di +6221-29978999 dengan memberikan informasi-informasi sebagai berikut:

  • Nama Tertanggung
  • No. Polis dan No. Peserta
  • Lokasi Tertanggung
  • Nomor telepon yang dapat dihubungi
  • Dokter yang merawat (jika dilakukan perawatan inap)
PROSEDUR PERMOHONAN
Prosedur Permohonan
  1. Pemohon mengisi form aplikasi setelah mendapatkan “Proposal Asuransi”
  2. Kami akan menginformasikan kepada Pemohon apabila ada informasi atau dokumen tambahan yang dibutuhkan untuk proses underwriting
  3. Pemohon membayar premi asuransi
  4. Polis diterbitkan dan kemudian akan dikirimkan kepada Pemohon
Hubungi Kami
Anda dapat berdiskusi kepada kami melalui:

 

Dapatkan Proposal

Produk Asuransi Kesehatan

Group Health Insurance

admin
19/12/2015
HEALTH
Comments

employee-health-insurance

[spoiler title=’Apa Itu Group Health Employee?’ style=’blue’] Group Health Employee merupakan produk asuransi kesehatan kumpulan yang dikhususkan untuk Pemegang Polis dengan Badan Usaha. Produk ini merupakan produk tailor made atau dapat dikustomisasi sesuai kebutuhan dan budget Perusahaan. Peserta yang dapat dijamin dalam produk ini adalah karyawan, pasangan dan anak-anak dari karyawan.

[/spoiler][spoiler title=’Apa Saja Yang Dijamin?’ style=’blue’] Produk ini memberikan program asuransi kesehatan sebagai berikut:

  1. Jaminan Dasar (wajib)
    Rawat Inap dan Pembedahan
  2. Jaminan Tambahan (pilihan)
    • Rawat Jalan
    • Kehamilan
    • Rawat Gigi
    • Kacamata
[/spoiler][spoiler title=’Apa Saja Yang Tidak Dijamin?’ style=’blue’] Pengecualian yang secara umum tidak dijamin dalam Group Health Employee, yaitu:

  1. Kondisi yang sudah ada sebelumnya yang tidak diberitahukan dan disetujui oleh Penanggung;
  2. AIDS, Kompleks yang berkaitan dengan AIDS, atau Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan penyakit yang berkaitan;
  3. Pada saat Tertanggung menerima ganti rugi dari pihak ketiga atau dari manfaat yang sama dari pertanggungan lain;
  4. Kosmetik atau bedah rekonstruktif elektif;
  5. Penyakit atau ketidakmampuan secara fisik dari bayi baru lahir selama kelahiran atau 15 hari sesudahnya;
  6. Penyakit atau kelainan bawaan (termasuk kondisi turunan) dan kelainan/keterlambatan tumbuh kembang;
  7. Pemberian jasa medis oleh keluarga dekat dan/atau seseorang yang tinggal dalam rumah tangga Tertanggung;
  8. Perawatan pencegahan, obat-obatan atau pemeriksaan preventif oleh Dokter dan perawatan-perawatan yang bertujuan untuk penurunan dan penambahan berat badan;
  9. Perawatan atau pelayanan yang tidak ada hubungannya dengan diagnosa, atau yang tidak diperlukan secara medis;
  10. Berpartisipasi dalam salah satu kegiatan berbahaya atau kegiatan yang serupa: perlombaan balapan apapun kecuali dengan kaki, bersepeda motor (kecuali sebagai transportasi di atas jalanan aspal), terjung payung, gantole, terbang (kecuali sebagai penumpang yang membayar biaya pada pesawat terbang komersil yang memiliki izin), menjelajahi gua atau mendaki dengan tali atau peralatan lainnya, bungee jumping, menyelam (scuba diving) tidak dibawah pengawasan ahli atau pelatih menyelam NAVI atau PADI, atau sampai ke kedalaman laut yang melebihi 30 meter, atau berjalan kaki diatas 5.000 meter;
  11. Kondisi sebagai akibat daripada perang atau setiap tindakan perang, kerusuhan, perang saudara atau terlibat dalan tindakan kriminal;
  12. Pemeriksaan fisik secara berkala, screening kesehatan atau tes-tes yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa;
[/spoiler][spoiler title=’Apa Saja Yang Perlu Diketahui Mengenai Produk Ini?’ style=’blue’]
  1. SYARAT KEPESERTAAN
    • Usia karyawan maksimal 65 tahun
    • Usia anak dari karyawan minimal 0 hari sampai usia 17 tahun atau 23 tahun jika masih berstatus pelajar dan belum menikah
    • Minimal 25 karyawan/peserta dewasa terdaftar

    2.  

  2. MASA TUNGGU BENEFIT
    Secara umum, produk ini akan memberikan ketentuan masa tunggu sebagai berikut:

    • 12 bulan untuk kondisi khusus dan pre-existing condition
    • 9 bulan 10 hari untuk jaminan kehamilan
    • 30 hari untuk setiap penyakit yang dijamin, kecuali yang diakibatkan kecelakaan

    Setiap masa tunggu tersebut dapat dihapuskan apabila telah memenuhi ketentuan berikut:

    • minimum premi sebesar Rp. 50.000.000; atau
    • perusahaan telah memiliki asuransi kesehatan sebelumnya (dan masih aktif) dengan loss ratio di bawah 60%

    3.  

  3. PEMULIHAN JAMINAN
    Setiap limit benefit yang dimiliki yang telah habis digunakan, akan dipulihkan lagi setelah peserta lepas rawat inap selama minimum 14 hari.

    4.  

  4. PENAMBAHAN/PENGURANGAN PESERTA
    Setiap penambahan peserta akan dikenakan premi prorata. Untuk pengurangan peserta akan dilakukan pengembalian premi prorata dengan catatan peserta tersebut tidak ada klaim dalam tahun berjalan.
[/spoiler][spoiler title=’Berapa Premi Yang Harus Saya Bayarkan?’ style=’blue’] Tarif Premi sangat bergantung pada “Underwriting Information” berikut ini:

  • Bidang usaha Perusahaan (calon Tertanggung)
  • Jumlah karyawan dan peserta yang diikutsertakan
  • Usia rata-rata karyawan dan peserta yang diikutsertakan
  • Rasio klaim pada perusahaan asuransi sebelumnya (jika ada)

Berdasarkan pengalaman kami, premi tahunan minimum yang dikenakan adalah sebesar Rp. 10.000.000.

[/spoiler][spoiler title=’Bagaimana Prosedur Mengajukan Klaim?’ style=’blue’]
  1. KLAIM CASHLESS
    • Peserta dapat memilih Rumah Sakit rekanan manapun sesuai dengan List Rumah Sakit.
    • Peserta menunjukkan kartu Peserta Asuransi Kesehatan.
    • Pihak Rumah Sakit akan menghubungi Provider/Penanggung pada saat Peserta di Rumah Sakit.
    • Penanggung menjamin maksimum sebesar plafon manfaat. Kelebihan biaya (ekses) yang terjadi wajib diselesaikan Peserta sebelum keluar Rumah Sakit, kecuali jika ada ketentuan khusus yang menyatakan bahwa ekses akan ditanggung Penanggung terlebih dahulu dan akan ditagihkan ke Tertanggung kemudian.
  2. KLAIM REIMBURSEMENT
    • Formulir klaim yang telah dilengkapi oleh Peserta dan Dokter yang merawat.
    • Tagihan/kwitansi asli beserta rincian biaya dengan cap penyedia layanan disertai salinan resep dokter.
    • Salinan hasil pemeriksaan diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Patologi, dll)

 
CATATAN PENTING:

  • Fotocopy kwitansi ataupun print-out komputer saja dari penyedia layanan tidak bisa diterima.
  • Jika kwitansi di atas Rp. 1.000.000,- harus dilengkapi dengan materai.
  • Secara umum, seluruh dokumen klaim harus diserahkan paling lambat 30 hari sejak tanggal pelayanan diberikan. Peserta wajib melampirkan Surat Keterangan Keterlambatan disertai alasan keterlambatan jika melebihi ketentuan tersebut.
[/spoiler][spoiler title=’Bagaimana Cara Mengajukan Permohonan Asuransi?’ style=’blue’]
  1. Pemohon mengisi form aplikasi melalui menu “Beli Asuransi”
  2. Penanggung akan menerbitkan proposal dengan beberapa opsi
  3. Pemohon membayar premi asuransi
  4. Polis diterbitkan dan kemudian akan dikirimkan kepada Pemohon
  5. Jika ada yang ingin ditanyakan, silahkan email kami ke: bondan@pusatasuransi.com atau melalui WhatsApp di +6281331064766
[/spoiler]

 

Beli Asuransi

msafe

admin
10/07/2015
HEALTH
Comments

SEKILAS PRODUK
M-SAFE
Merupakan produk asuransi kesehatan dengan benefit rawat inap dan rawat jalan yang dapat dimiliki secara individual maupun keluarga.

Keistimewaan
  • Bebas memilih rumah sakit rekanan dengan sistem pembayaran non-tunai;
  • Jaminan seluruh dunia;
  • Menjamin biaya imunisasi dan perawatan pencegahan;
  • Layanan Bantuan Darurat 24 jam di seluruh dunia;
  • Garansi perpanjangan polis tanpa memandang usia, kondisi medis atau lokasi;
  • Evakuasi medis dan pemulangan;
  • Santunan duka akibat kecelakaan;
  • Fasilitas Medical Second Opinion (khusus Plan Intan).
Penanggung
International Services Pacific Cross bersama Malacca Trust Wuwungan Insurance.

MANFAAT YANG DIBERIKAN
Tabel Manfaat
MANFAAT RAWAT INAPTOPASOPALSAFIRINTAN
Biaya Kamar dan Akomodasi, per hari (maks 365 hari)5007501,0001,500
Unit perawatan intensif, per hari (maks. 20 hari)1,0001,5002,0003,000
Biaya pembedahan (termasuk anastesi dan kamar bedah)30,00050,00070,00090,000
Biaya aneka perawatan di Rumah Sakit12,50017,50022,50042,500
Kunjungan dokter di Rumah Sakit, per hari (maks. 365 hari)135155225350
Biaya konsultasi dokter ahli, per hari250290430680
Perawatan darurat rawat jalan dan gigi akibat kecelakaan, per tahun3,0004,0006,0008,500
Juru rawat pribadi di Rumah Sakit, per hari (maks. 365 hari)2003005001,000
Ambulans, per kasus275300500700
Biaya sebelum (31 hari) dan sesudah (90 hari) perawatan inap4,0005,0007,50010,000
Komplikasi kehamilan3,5005,0007,50012,500
Perawatan Inap Psikiatri, per tahun3,5005,0007,50012,500
Perawatan bedah rawat jalan10,00015,00017,50020,000
Santunan kematian akibat kecelakaan5,0005,0005,0005,000
MANFAAT RAWAT JALANTOPASOPALSAFIRINTAN
Biaya dokter umum dan spesialis, per hari (maks 1 kunjungan per hari)120150200250
Obat-obatan sesuai resep dokter, per tahun2,7504,0004,5009,000
Perawatan pencegahan termasuk vaksinasi dan kontrasepsi, per tahun1,0001,2001,5003,500
Biaya tes diagnostik atas rekomendasi dokter, per tahun1,0001,2001,6503,500
Fisioterapi dan rawat jalan alternatif, per hari (maks. 10 kali per tahun)120150200300
Konsultasi Psikologi, per tahun8001,0501,4003,000
Biaya administrasi, 1 kunjungan per hari65656565
Batasan Tahunan Manfaat Rawat Jalan7,0008,50011,50017,500
Informasi Tambahan
  1. Manfaat dalam ribuan Rupiah
  2. Khusus Plan INTAN menjamin manfaat tambahan Medical Second Opinion
  3. Penjelasan setiap poin manfaat asuransi dapat dibaca di “Lembar Penjelasan”
  4. Batasan Manfaat Rawat Inap adalah per ketidakmampuan dan per perawatan inap di Rumah Sakit, kecuali yang disebutkan berbeda.
  5. Co-Share, yaitu potongan klaim khusus untuk manfaat Rawat Jalan yang dihitung dari biaya yang disetujui. Tersedia opsi Co-Share 0%, 10%, atau 20%.
PENGECUALIAN POLIS
Hal-hal Yang Tidak Dijamin
Penanggung tidak akan membayar biaya untuk perawatan, pengobatan, jasa atau barang yang timbul oleh:

  1. Penyakit-Penyakit Yang Telah Ada Sebelumnya (Kondisi Pre-existing) yang tidak diberitahukan kepada dan/atau disetujui secara tertulis oleh Penanggung sebelum tanggal dimulainya dan/atau diperbaruinya Polis.
  2. Penyakit-penyakit Khusus yang timbul dalam 12 bulan pertama dimana Tertanggung baru pertama kali dijamin di bawah Polis ini, baik yang telah diketahui sebelumnya ataupun tidak.
  3. Seluruh biaya yang ada kaitannya dengan kornea, sumsum tulang, jaringan otot, kerangka atau organ tubuh manusia atau transplantasi jaringan dari seorang donor kepada seorang penerima dan semua pengeluaran yang langsung ataupun tidak langsung berkaitan dengan Transplantasi Organ Tubuh.
  4. Dialisa, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Dialisa.
  5. Penyakit yang berkaitan dengan virus kekurangan kekebalan manusia atau Human Immunodeficiency Virus (“HIV”) termasuk Acquired Immune Deficiency Syndrome (“AIDS”), Kompleks berkaitan dengan AIDS (ARC) dan/atau setiap mutasi, derivasi atau variasinya.
  6. Perawatan atau pengobatan yang tidak dibutuhkan secara medis atau sampai suatu tingkatan dimana hal itu dapat dibayar oleh setiap asuransi lain atau dapat diberikan ganti rugi kepada Tertanggung.
  7. Bedah Kosmetik, bedah plastik rekonstruksi, perawatan Kosmetik, Kacamata dan Refraksi (termasuk lensa intra okuler), semua alat penunjang dan alat bantu buatan atau bahan sintetis baik yang di luar, melekat atau ditanam pada tubuh, termasuk namun tidak terbatas pada kursi roda, kruk, anggota tubuh palsu, alat pacu jantung, alat bantu pendengaran, alat bantu penglihatan, plate, screw, pen, stent dan alat perbaikan fungsi tubuh lainnya.
  8. Perawatan dan pengobatan Gigi, kecuali yang dinyatakan perlu karena Cedera akibat Kecelakaan pada gigi alamiah dan sehat yang terjadi pada Periode Asuransi.
  9. Perawatan dan pengobatan Rawat Jalan kecuali sebagaimana telah ditentukan berdasarkan Jaminan Berobat Jalan dan untuk seterusnya hanya sepanjang Manfaat-Manfaat tersebut dinyatakan di dalam Daftar Polis sebagai dijamin oleh Polis, dan Pengobatan Rawat Inap di Rumah Sakit untuk keadaan-keadaan yang menurut pendapat Penanggung bisa ditangani secara patut sebagai pasien berobat jalan.
  10. Penyakit atau ketidak-mampuan Secara Fisik dari seorang bayi yang baru lahir yang terjangkit selama kelahiran atau dalam 15 hari sesudahnya.
  11. Cedera atau penyakit yang timbul sebagai akibat dari pemakaian Alkohol yang berlebihan, Narkotika dan obat-obat bius atau sejenisnya.
  12. Penyakit atau Kelainan Bawaan (termasuk kondisi turunan) dan kelainan/keterlambatan tumbuh kembang.
  13. Kehamilan, Kelahiran Bayi (termasuk Pembedahan saat melahirkan), Keguguran, aborsi, perawatan sebelum dan sesudah kelahiran, perawatanperawatan yang berhubungan dengan kemandulan, inseminasi buatan, bayi tabung dan juga pengobatan yang berkaitan dengan impotensi dan operasi ganti kelamin atau perawatan-perawatan yang berhubungan dengan gangguan menstruasi /sindroma premenopause (terapi hormonal).
  14. Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat Tertanggung atau oleh seseorang yang secara normal tinggal dalam rumah tangga Tertanggung.
  15. Setiap perawatan pencegahan, obat-obatan atau pemeriksaan preventif oleh seorang Dokter dan perawatan-perawatan yang secara khusus diperuntukkan bagi penurunan dan menambah berat badan serta untuk seterusnya hanya sepanjang Manfaat-Manfaat tersebut dinyatakan di dalam Daftar Polis sebagai dijamin oleh Polis.
  16. Perawatan atau pelayanan yang tidak ada hubungannya dengan diagnosa, atau yang secara medis tidak diperlukan, atau secara medis tidak lazim, atau tidak sesuai dengan standar perangkat medis yang baik (seperti telepon, televisi, surat kabar/majalah dan radio).
  17. Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan kelamin /golongan penyakit kelamin dan segala akibatnya.
  18. Berpartisipasi dalam salah satu kegiatan bahaya dibawah ini atau kegiatan yang serupa: perlombaan apapun kecuali dengan kaki, pembalapan, olahraga profesional atau olahraga badan yang terorganisir, naik sepeda motor (kecuali sebagai transportasi diatas jalanan aspal), terjun payung, gantole, terbang (kecuali sebagai penumpang yang membayar ongkos pada pesawat terbang komersial yang memiliki izin), menjelajahi gua atau mendaki dengan tali atau peralatan lainnya, bungee jumping, menyelam bukan untuk olahraga, menyelam (scuba diving) tidak dibawah pengawasan ahli atau pelatih menyelam NAVI atau PADI, atau sampai ke kedalaman laut yang melebihi 30 meter, polo atau lomba lintas alam, olah raga musim dingin, olah raga professional (bayaran).
  19. Bunuh diri, usaha bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh kesengajaan diri sendiri.
  20. Perang atau segala tindakan peperangan, dinyatakan atau tidak, kegiatankegiatan melawan hukum atau terorisme, dinas aktif dalam angkatan bersenjata manapun, partisipasi langsung dalam demonstrasi, huru-hara, pemberontakan atau keributan sipil.
  21. Radiasi Ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses fisi nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir.
  22. Layanan/ prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum diakui sebagai pengobatan medis standar oleh profesi medis misal ozon therapy, chelation therapy, Iridology, cell implant therapy, laser therapy untuk koreksi refraksi, berbagai bentuk penyinaran lain untuk kosmetika atau estetika atau obat yang belum disetujui oleh Departemen Kesehatan RI melalui Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan termasuk didalamnya pengobatan tradisional, pengobatan alternative,pengobatan yang hanya bersifat supportif, food supplemen, perawatan hiperbarik, akupunktur (kecuali dilakukan oleh dokter, hanya biaya dokter yang diganti) dan pengobatan naturopatik.
  23. Metode-metode kontrasepsi untuk pengaturan kelahiran secara mekanis, pembedahan, atau kimiawi, kecuali sebagaimana telah ditentukan berdasarkan Jaminan Berobat Jalan dan untuk seterusnya hanya sepanjang Manfaat-Manfaat tersebut dinyatakan di dalam Daftar Polis sebagai dijamin oleh Polis.
  24. Perawatan imunisasi dan jasa Dokter berkaitan dengannya, kecuali sebagaimana telah ditentukan berdasarkan Jaminan Berobat Jalan dan untuk seterusnya hanya sepanjang Manfaat-Manfaat tersebut dinyatakan di dalam Daftar Polis sebagai dijamin oleh Polis.
  25. Pemeriksaan fisik secara berkala, skrining kesehatan atau test-test yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari ketidak-mampuan secara fisik yang dijamin termasuk tes TORCH (termasuk pengobatan yang berkaitan dengan TORCH), uji hepatitis, mammography, pap smear, dan uji lainnya untuk tujuan screening, kecuali sebagaimana telah ditentukan berdasarkan Jaminan Berobat Jalan dan untuk seterusnya hanya sepanjang Manfaat-Manfaat tersebut dinyatakan di dalam Daftar Polis sebagai dijamin oleh Polis.
  26. Bencana alam, luka-luka atau penyakit yang mengakibatkan timbulnya penyakit epidemik termasuk penyakit epidemik akibat perang/peperangan yang telah dinyatakan oleh Departemen Kesehatan atau lembaga pemerintahan yang sah lainnya.
INFORMASI PENTING
Domisili Indonesia
Premi yang tercantum hanya berlaku untuk penduduk Indonesia, kecuali ditentukan lain oleh Perusahaan. Jika anda pindah dari Indonesia, anda wajib memberitahu Perusahaan untuk mendapatkan pertimbangan kembali atas polis.

Pre Existing Condition
Setiap kondisi medis yang sudah ada sebelumnya, yang menunjukkan tanda atau gejala yang menyebabkan seseorang secara wajar untuk memperoleh diagnosa, perawatan dan pengobatan, atau untuk diagnosa yang mana perawatan atau pengobatan sebelum tanggal efektif polis.

Masa Tunggu
Manfaat akan dibayarkan atas suatu penyakit yang timbul 30 hari setelah tanggal efektif polis di tahun pertama. Masa tunggu tidak berlaku untuk pembayaran manfaat atas cedera yang timbul akibat kecelakaan yang terjadi setelah masa berlakunya polis. Sebagai informasi, terdapat pengecualian selama 12 bulan pertama atas penyakit-penyakit khusus yang dapat dilihat pada bagian Pengecualian Manfaat Asuransi.

Pemulihan Jaminan
Jaminan untuk kamar dan menginap di Rumah Sakit atau Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit batas jaminannya akan dikembalikan seperti semula apabila Tertanggung telah keluar selama 15 hari (untuk perawatan tanpa pembedahan) atau 30 hari (untuk perawatan dengan pembedahan).

Peserta Yang Memenuhi Syarat
Semua Karyawan Pemegang polis untuk polis kumpulan atau seluruh anggota keluarga langsung pemegang polis untuk polis individu dimana pemegang polis merupakan seorang dewasa secara hukum dan kompetensi. Setiap peserta harus berusia minimal 15 hari dan maksimal 64 tahun pada saat permohonan asuransi pertama kali.
Khusus Peserta yang berusia 56-64 tahun saat permohonan pertama kali berlaku ketentuan berikut:

  • Pemeriksaan kesehatan yang lengkap dengan biaya Pemohon.
  • Berlaku premi tambahan sesuai dengan hasil pemeriksaan kesehatan.
PREMI YANG HARUS DIBAYARKAN
Simulasi Premi
Gunakan menu “Dapatkan Proposal” di bawah halaman ini untuk menghitung premi sesuai dengan benefit yang Anda pilih.

PROSEDUR KLAIM
Klaim Cashless
  • Fasilitas ini hanya diberikan untuk peserta yang menjadi pasien rawat inap di rumah sakit provider International Services Pacific Cross di seluruh Indonesia;
  • Peserta menunjukkan kartu Peserta Asuransi Kesehatan kepada bagian administrasi Rumah Sakit;
  • Pasien dan atau keluarga menandatangani surat penjaminan;
  • Pasien membayar biaya ekses yang tidak dijamin dan atau telah melebihi limit jaminan saat meninggalkan Rumah Sakit.
Klaim Reimbursement
  1. Formulir klaim yang telah dilengkapi Peserta dan Dokter yang merawat;
  2. Tagihan/kwitansi asli beserta rincian biaya dengan cap penyedia layanan;
  3. Salinan resep dokter atas setiap pembelian obat-obatan;
  4. Salinan seluruh hasil pemeriksaan diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Patologi, dll);
  5. Resume medis tertanggung saat dirawat.
E-Claim (Digital Claim)
Tertanggung dapat melakukan klaim secara online (digital) dengan memanfaatkan mobile application Pacific Cross Indonesia dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

  1. Maksimal nilai klaim < Rp 10,000,000 per transaksi per peserta
  2. Khusus benefit rawat jalan, gigi, dan kacamata
  3. Syarat dokumen sama dengan klaim reimbursement
  4. Proses klaim tanpa menggunakan dokumen asli, tetapi Pacific Cross berhak meminta dokumen asli atas pengajuan klaim tersebut apabila diperlukan untuk keperluan analisa atau investigasi klaim
Catatan Penting
  • Fotocopy kwitansi ataupun print-out komputer saja dari penyedia layanan tidak bisa diterima. Peserta harus memiliki kwitansi asli beserta rincian biaya klaim.
  • Seluruh dokumen klaim harus diserahkan paling lambat 30 hari sejak tanggal pelayanan diberikan.
  • Pacific Cross atau Third Party Administratornya berhak meminta tambahan dokumen jika dokumen yang diberikan belum mencukupi untuk proses pembayaran klaim.
PROSEDUR PERMOHONAN
Prosedur Permohonan
  1. Pemohon mengisi form aplikasi setelah mendapatkan “Proposal Asuransi”
  2. Kami akan menginformasikan kepada Pemohon apabila ada informasi atau dokumen tambahan yang dibutuhkan untuk proses underwriting
  3. Penanggung akan menerbitkan covernote tanda persetujuan setelah melakukan proses underwriting
  4. Pemohon membayar premi asuransi
  5. Polis diterbitkan dan kemudian akan dikirimkan kepada Pemohon
Hubungi Kami
Anda dapat berdiskusi kepada kami melalui:

 

Brosur Produk Dapatkan Proposal

Produk Asuransi Kesehatan

msecure

admin
08/07/2015
HEALTH
Comments

SEKILAS PRODUK
M-SECURE
Merupakan produk asuransi kesehatan dengan benefit yang komprehensif dan fleksibel, yang dapat memberikan perlindungan maksimal atas biaya perawatan kesehatan yang semakin mahal tiap tahunnya.

Keistimewaan
  • Sistem pembayaran langsung (cashless) di rumah sakit rekanan provider;
  • Jaminan geografis yang fleksibel;
  • Menjamin biaya kehamilan, dimana anak yang lahir akan mendapatkan perlindungan asuransi secara gratis selama sisa jangka waktu pertanggungan;
  • Layanan Bantuan Darurat 24 jam di seluruh dunia;
  • Garansi perpanjangan polis tanpa memandang usia, kondisi medis atau lokasi;
  • Pilihan plan yang fleksibel;
  • No Claim Discount sampai dengan 20% apabila Tertanggung tidak ada klaim di periode polis sebelumnya;
  • Fasilitas Medical Second Opinion.
Penanggung
International Services Pacific Cross bersama Malacca Trust Wuwungan Insurance.

MANFAAT YANG DIBERIKAN
Tabel Manfaat
RINCIAN MANFAATMAXI CAREULTRA CARE
Cakupan Maksimum per Tahun Polis3,000,000,0008,000,000,000
MANFAAT RAWAT INAPMAXI CAREULTRA CARE
Kamar dan Akomodasinya, di IndonesiaKamar 1-BedKamar 1-Bed
Kamar dan Akomodasinya, di Luar NegeriKamar 2-BedKamar 1-Bed
Extra Bed untuk Pendamping Peserta Usia < 18 Tahun dan > 65 Tahun100%100%
Unit Perawatan Intensif dan Unit Perawatan Koroner100%100%
Kamar Operasi, Biaya Ahli Bedah dan Biaya Pembiusan100%100%
Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit (laboratorium, obat-obatan, dll)100%100%
Transplantasi Organ Tubuh, per organ850,000,0001,500,000,000
HIV/AIDS, batasan seumur hidup (masa tunggu 5 tahun)500,000,0001,000,000,000
Biaya Perawat di Rumah (maks. 30 hari setelah rawat inap)100%100%
Rehabilitasi sampai 90 hari rawat inap100%100%
Oncology (sub-limit untuk Obat Oral maks. 75,000,000/tahun)100%100%
Renal Dialisis100%100%
Perawatan Paliatif, batasan seumur hidup75,000,00075,000,000
Rawat Inap karena Gangguan Mental/Jiwa, batasan seumur hidup125,000,000
(50,000,000/tahun)		250,000,000
(100,000,000/tahun)
Medical Check Up Rutin, per tahunTidak Termasuk10,000,000
Perawatan Kongenital, per tahun50,000,00050,000,000
Manfaat Kehamilan, per kehamilan (masa tunggu 12 bulan)60,000,00080,000,000
MANFAAT RAWAT JALANMAXI CAREULTRA CARE
Biaya rawat jalan ke dokter umum atau dokter spesialis di tempat praktek100%100%
Rawat Jalan Psikiatri (masa tunggu 10 bulan), per tahun15,000,00015,000,000
Konsultasi Psikologi (masa tunggu 10 bulan), per tahun5,000,0007,500,000
MANFAAT DARURATMAXI CAREULTRA CARE
Biaya Unit Gawat Darurat100%100%
Jasa Darurat Ambulans Lokal100%100%
Bantuan Darurat di Seluruh DuniaTermasukTermasuk
MANFAAT TAMBAHANMAXI CAREULTRA CARE
Manfaat Perawatan Gigi (tanggungan sendiri 20%), per tahunTidak Termasuk20,000,000
Manfaat Penglihatan (tanggungan sendiri 20%), per tahunTidak Termasuk5,000,000
Manfaat Santunan Meninggal atau Cacat Tetap akibat kecelakaanTidak Termasuk100,000,000
Medical Second OpinionTermasukTermasuk
Informasi Tambahan
  1. Manfaat dalam Rupiah
  2. Penjelasan setiap poin manfaat asuransi dapat dibaca di “Lembar Penjelasan”
PENGECUALIAN POLIS
Hal-Hal Yang Tidak Dijamin
Penanggung tidak akan membayar biaya untuk perawatan, pengobatan, jasa atau barang yang timbul oleh:

  1. Kondisi medis yang sudah ada sebelumnya yang tidak diberitahukan kepada dan disetujui Perusahaan.
  2. Penyakit-penyakit Khusus yang timbul dalam 12 bulan pertama dimana Tertanggung baru pertama kali dijamin di bawah Polis ini, baik yang telah diketahui sebelumnya ataupun tidak.
  3. Pengobatan untuk mana pembayaran tidak diwajibkan atau yang dapat dibayar dengan asuransi atau ganti rugi lain yang menjamin Pemegang Polis atau Tertanggung yang bersangkutan.
  4. Pengobatan impotensi atau ketidaksuburan, inseminasi buatan, pembuahan in vitro atau cangkok embrio, sterilisasi atau pemulihan sterilisasi atau aborsi yang terencana, pembedahan janin, pengaturan kelahiran atau pengobatan yang berkaitan dengan ketidaksuburan secara mekanik atau kimiawi, perubahan kelamin dan kondisi yang timbul daripadanya.
  5. Jumlah yang melebihi biaya wajar, biasa dan umum untuk wilayah geografis dimana peristiwa tersebut terjadi.
  6. Pemeriksaan yang dianggap skrining oleh Perusahaan, kecuali sebagaimana tertera di dalam Daftar Manfaat. Tes genomic untuk skrining potensi penyakit tidak dijamin di dalam Polis ini.
  7. Perawatan kustodial, Perawatan terkait dengan gangguan tidur (seperti namun tidak terbatas pada sleep apnoe), Perawatan terkait gangguan tumbuh kembang (seperti namun tidak terbatas pada Autisme atau ADHD), perawatan atau layanan ke rumah atau perawatan dan jasa serta obat-obatan, herbal dan vitamin termasuk suplemen makanan dan atau sejenisnya yang dianggap tidak perlu oleh Perusahaan untuk pengobatan kondisi fisik atau mental. Hal ini termasuk vaksinasi (kecuali untuk efek samping akibat menerima vaksinasi COVID), konseling (pernikahan, keluarga, diet, laktasi), tes pendengaran, cacat mata refraktif, operasi mata korektif untuk kesalahan refraktif, perangkat korektif (termasuk kacamata, lensa kontak, alat bantu dengar, peralatan ortodontik, kawat gigi, sepatu atau korset korektif), atau pengobatan gigi kecuali dijamin dalam jaminan manfaat pilihan dalam polis ini untuk manfaat penglihatan atau manfaat perawatan gigi.
  8. Segala sesuatu yang dinyatakan pada aplikasi dengan tidak benar, baik karena disengaja maupun tidak disengaja mengenai keadaan kesehatan, pekerjaan, kegemaran atau usia tertanggung pada saat mengajukan permohonan untuk asuransi, atau saat mengajukan klaim yang tidak berdasar untuk memperoleh manfaat.
  9. Kosmetik atau perawatan yang berkaitan dengan bedah kosmetik, serta akibat daripadanya, bedah rekonstruktif termasuk bedah mata korektif untuk kesalahan refraksi yang tidak timbul sebagai akibat daripada suatu penyakit atau cedera selama Jangka Waktu Asuransi, kecuali:
    • bedah rekonstruktif yang dilakukan sebagai akibat dari atau sehubungan dengan Cedera yang disebabkan oleh Kecelakaan yang timbul selama Periode Asuransi dan dilakukan dalam waktu 12 bulan setelah Kecelakaan, atau
    • Re-konstruksi payudara yang bertepatan dengan pembedahan kanker payudara atau dalam waktu 12 bulan dari tanggal pembedahan untuk kanker payudara asalkan polis masih berlaku pada saat operasi re-konstruksi. Dalam hal manfaat atau tingkat manfaat telah berubah, jumlah yang lebih rendah yang akan dibayarkan oleh Perusahaan.
  10. Semua pengobatan untuk Persistent Vegetative State atau kerusakan syaraf permanen akan, dan tanpa kecuali, berhenti setelah 90 (Sembilan puluh) hari dari pengobatan dimulai dan setiap manifestasi fisiologis atau psikosomatis daripadanya.
  11. Penyakit atau Cedera yang terjadi sebagai akibat langsung maupun tidak langsung dari konsumsi alkohol secara berlebihan atau penyalahgunaan obatobatan atau kimia atau kecanduan apapun juga.
  12. Cacat sebagai akibat dari perang yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan atau setiap tindakan daripadanya, tugas militer, kerusuhan, pemberontakan, huru-hara, revolusi, kontaminasi nuklir dan kimia atau perang saudara atau aksi terorisme kecuali tertanggung mengalami luka atau cedera sebagai korban dari aksi terorisme.
  13. Cedera dikarenakan berpartisipasi dalam salah satu kegiatan bahaya dibawah ini atau kegiatan yang serupa; perlombaan apapun kecuali dengan kaki, olahraga profesional atau olahraga bela diri profesional, menaiki sepeda motor (kecuali sebagai transportasi diatas jalanan aspal), terjun payung, gantole, olahraga diudara (kecuali sebagai penumpang yang membayar ongkos pada pesawat terbang komersial yang memiliki izin), penelusuran gua atau mendaki atau memanjat dengan peralatan (panjat tebing, panjat dinding dan mendaki gunung), bungee jumping, menyelam bukan untuk olahraga, menyelam (scuba diving) tidak di bawah pengawasan ahli atau pelatih menyelam NAVI atau PADI, atau sampai ke kedalaman laut yang melebihi 30 meter, polo, arung jeram atau lomba lintas alam.
  14. Dengan sengaja melukai atau menyakiti diri sendiri atau percobaan untuk itu, dengan sengaja menempatkan dirinya dalam keadaan bahaya, kecuali dalam upaya untuk menyelamatkan nyawa manusia.
  15. Penyakit kelamin atau yang berhubungan dengannya.
  16. Pengobatan dan pengelolaan Berat Badan atau pembedahan bariatric.
  17. Penyakit yang berkaitan dengan virus kekurangan kekebalan manusia atau Human Immunodeficiency Virus (“HIV”) termasuk Acquired Immune Deficiency Syndrome (“AIDS”), Komplikasi yang berhubungan dengan AIDS (ARC) dan/atau setiap mutasi, derivasi atau variasi daripadanya yang bermanifestasi sewaktu-waktu dalam kurun waktu 5 tahun sejak Tanggal Efektif Polis.
  18. Prostetik, alat bantu penyangga, perangkat korektif dan peralatan medis seperti CPAP, monitor Tekanan Darah, monitor kadar gula darah dan peralatan medis yang tidak diperlukan untuk operasi bedah.
  19. Berartisipasi dalam kegiatan illegal dan perbuatan melawan hukum.
  20. Jasa yang diberikan diluar Wilayah Penjaminan.
  21. Biaya yang dikeluarkan untuk pengadaan sertifikat, dokumentasi, informasi dan bukti sebagaimana dapat disyaratkan oleh Perusahaan.
  22. Biaya non-medis seperti namun tidak terbatas pada sabun, tissue, pembalut, termometer, alas tidur, diapers, biaya telekomunikasi, koran/majalah, salon, makanan ekstra, tempat tidur ekstra, penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan Perawatan Medis.
INFORMASI PENTING
Bebas Premi Untuk Bayi Baru Lahir
Bayi yang lahir dari seorang Tertanggung Wanita (yang telah menjadi peserta lebih dari 12 bulan) berhak memperoleh manfaat perlindungan asuransi yang sama, 15 hari setelah tanggal kelahiran atau tanggal keluar rumah sakit atau klinik bersalin (mana yang belakangan terjadi), hingga masa pembaruan polis tahun berikutnya secara GRATIS dengan mengajukan permohonan ke Perusahaan.

Garansi Perpanjangan Polis
Penanggung menjamin bahwa kondisi Polis dapat diperpanjang dari tahun ke tahun oleh tertanggung dengan tarif sebagaimana diberitahukan sebelum tanggal perpanjangan.

Pre Existing Condition
Setiap kondisi medis yang sudah ada sebelumnya, yang menunjukkan tanda atau gejala yang menyebabkan seseorang secara wajar untuk memperoleh diagnosa, perawatan dan pengobatan, atau untuk diagnosa yang mana perawatan atau pengobatan sebelum tanggal efektif polis. Segala kegagalan dalam mengungkapkan kondisi yang sudah ada sebelumnya dalam permohonan asuransi dapat berakibat tambahan atas ketentuan pengecualian atas polis maupun pembatalan polis.

Masa Tunggu
Dengan mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya (pre existing condition), manfaat asuransi akan dibayarkan asalkan Tertanggung sudah melewati masa tunggu berikut saat pertama kali dirawat:

  • Masa Tunggu 12 bulan untuk penyakit khusus berikut ini:
    1. Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah (termasuk Hipertensi dan Stroke)
    2. Segala jenis Tumor dan Kanker (termasuk Kista, Polip dan Leukimia)
    3. Diabetes Mellitus dan komplikasinya
    4. Kelainan lemak dalam darah (hiperkolesterol)
    5. Gagal Ginjal Kronis atau terminal
    6. Gagal Hati Kronis atau terminal
    7. Hernia Nucleus Pulposus (terjepit saraf tulang belakang)
    8. Katarak
  • Masa Tunggu 5 tahun untuk manfaat HIV/AIDS;
  • Masa Tunggu 12 bulan untuk manfaat kehamilan;
  • Masa Tunggu 10 bulan untuk manfaat rawat jalan psikiatri dan konsultasi psikologi;
  • Masa Tunggu 90 hari untuk manfaat keguguran, dilatasi dan kuretase;
  • Masa Tunggu 30 hari untuk kondisi lainnya (masa tunggu diabaikan untuk klaim yang diakibatkan kecelakaan).
Peserta Yang Memenuhi Syarat
Semua karyawan Pemegang Polis dan keluarganya (dalam hal Pemegang Polis adalah Badan Hukum) atau Keluarga Langsung dari Pemegang Polis Individu dimana Pemegang Polis merupakan seorang dewasa yang secara hukum dan kompetensi. Setiap peserta harus berusia minimal 15 hari dan maksimal 64 tahun pada saat permohonan asuransi pertama kali. Anak termasuk anak tiri atau anak angkat sah secara hukum. Manfaat Anak tidak dapat lebih tinggi daripada orang tua atau walinya. Peserta wanita yang sedang hamil tidak dapat mengajukan permohonan menjadi peserta asuransi.

PREMI YANG HARUS DIBAYARKAN
Simulasi Premi
Gunakan menu “Dapatkan Proposal” di bawah halaman ini untuk menghitung premi sesuai dengan benefit yang Anda pilih.

Group Discount
  • 5-20 peserta dalam 1 polis, diskon 10%
  • lebih dari 20 peserta dalam 1 polis, diskon 20%
No Claim Discount
Diskon yang diberikan kepada Tertanggung yang tidak mendapatkan Group Discount dan telah diasuransikan dalam periode tidak kurang dari 12 bulan. Ketika polis seorang tertanggung tetap bebas klaim pada saat perpanjangan, No Claim Discount akan diterapkan.

  • Tidak klaim dalam 1 Tahun, diskon 10%
  • Tidak klaim dalam 2 Tahun, diskon 15%
  • Tidak klaim dalam 3 Tahun, diskon 20% (maksimal)
PROSEDUR KLAIM
Klaim Cashless
  • Fasilitas ini hanya diberikan untuk peserta yang menjadi pasien rawat inap di rumah sakit provider International Services Pacific Cross di seluruh Indonesia;
  • Peserta menunjukkan kartu Peserta Asuransi Kesehatan kepada bagian administrasi Rumah Sakit;
  • Pasien dan atau keluarga menandatangani surat penjaminan;
  • Pasien membayar biaya ekses yang tidak dijamin dan atau telah melebihi limit jaminan saat meninggalkan Rumah Sakit.
  • Perawatan di luar negeri penjaminan dibantu oleh provider EMA Global dengan minimum tagihan USD 2,500 (di bawah USD 2,500 hanya berlaku sistem reimbursement). Batasan minimum tidak berlaku untuk perawatan darurat.
Klaim Reimbursement
  1. Formulir klaim yang telah dilengkapi Peserta dan Dokter yang merawat;
  2. Tagihan/kwitansi asli beserta rincian biaya dengan cap penyedia layanan;
  3. Salinan resep dokter atas setiap pembelian obat-obatan;
  4. Salinan seluruh hasil pemeriksaan diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Patologi, dll);
  5. Resume medis tertanggung saat dirawat.
E-Claim (Digital Claim)
Tertanggung dapat melakukan klaim secara online (digital) dengan memanfaatkan mobile application Pacific Cross Indonesia dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

  1. Maksimal nilai klaim < Rp 10,000,000 per transaksi per peserta
  2. Khusus benefit rawat jalan, gigi, dan kacamata
  3. Syarat dokumen sama dengan klaim reimbursement
  4. Proses klaim tanpa menggunakan dokumen asli, tetapi Pacific Cross berhak meminta dokumen asli atas pengajuan klaim tersebut apabila diperlukan untuk keperluan analisa atau investigasi klaim
Catatan Penting
  • Fotocopy kwitansi ataupun print-out komputer saja dari penyedia layanan tidak bisa diterima. Peserta harus memiliki kwitansi asli beserta rincian biaya klaim.
  • Seluruh dokumen klaim harus diserahkan paling lambat 60 hari sejak tanggal pelayanan diberikan.
  • Pacific Cross atau Third Party Administratornya berhak meminta tambahan dokumen jika dokumen yang diberikan belum mencukupi untuk proses pembayaran klaim.
PROSEDUR PERMOHONAN
Prosedur Permohonan
  1. Pemohon mengisi form aplikasi setelah mendapatkan “Proposal Asuransi”
  2. Kami akan menginformasikan kepada Pemohon apabila ada informasi atau dokumen tambahan yang dibutuhkan untuk proses underwriting
  3. Penanggung akan menerbitkan covernote tanda persetujuan setelah melakukan proses underwriting
  4. Pemohon membayar premi asuransi
  5. Polis diterbitkan dan kemudian akan dikirimkan kepada Pemohon
Hubungi Kami
Anda dapat berdiskusi kepada kami melalui:

 

Brosur Produk Dapatkan Proposal

Produk Asuransi Kesehatan

All Rights Reserved. Copyright © 2015-2025
error: Protected Content!!