pusatasuransi.com | One Stop Insurance Solution

Get A Quote

Kontak Kami

WhatsApp

+6281331064766

Email

bondan@pusatasuransi.com

Simas Sehat Executive

SIMAS SEHAT EXECUTIVE merupakan produk asuransi kesehatan yang memberikan ganti rugi atas biaya kesehatan apabila Tertanggung dirawat inap di Rumah Sakit.

KEISTIMEWAAN

  • Mengganti seluruh biaya perawatan di rumah sakit sesuai dengan plan yang Anda pilih, termasuk biaya rawat jalan sebelum dan sesudah rawat inap, rawat jalan dan rawat gigi yang diakibatan kecelakaan.
  • Fasilitas cashless untuk perawatan inap di rumah sakit rekanan Asuransi Sinar Mas.
  • Fasilitas Evakuasi Medis Darurat di seluruh dunia.
  • Diskon premi untuk polis keluarga.

PENANGGUNG

Asuransi Sinar Mas

Manfaat Asuransi

MANFAAT BAGIAN 1
SSE-1000
SSE-1500
SSE-2000
Biaya kamar dan menginap, per hari
1,000,000
1,500,000
2,000,000
Biaya Kamar ICU/ICCU (Unit Perawatan Intensif), per hari
2,000,000
3,000,000
4,000,000
Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit
100%
100%
100%
Biaya Pembedahan
100%
100%
100%
Kunjungan Dokter di Rumah Sakit
100%
100%
100%
Biaya Pemeriksaan Laboratorium dan Test Diagnostik
100%
100%
100%
Perawatan darurat rawat jalan dan gigi akibat kecelakaan
100%
100%
100%
Biaya Konsultasi Lanjutan
100%
100%
100%
Biaya Ambulans menuju ke Rumah Sakit
100%
100%
100%
Perawatan Darurat Akibat Kecelakaan
100%
100%
100%
Rawat Jalan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan
100%
100%
100%
Biaya Operasi Plastik Akibat Kecelakaan
9,000,000
14,000,000
19,000,000
Santunan Tunai Harian Rawat Inap BPJS Kesehatan, per hari
1,000,000
1,500,000
2,000,000
BATAS MAKSIMUM PER TAHUN POLIS UNTUK BAGIAN 1
900,000,000
1,400,000,000
1,900,000,000
BAGIAN 2 - Evakuasi Medis Darurat
Termasuk
Termasuk
Termasuk
BAGIAN 2 - Transplantasi Organ Tubuh
450,000,000
700,000,000
950,000,000

Keterangan:

Penanggung tidak akan membayar biaya untuk perawatan, pengobatan, jasa atau barang yang timbul oleh:
  1. Jenis penyakit yang diderita pada:
    • 30 hari pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal, yaitu semua jenis penyakit yang terjadi/timbul (selain dari yang termasuk Penyakit Khusus), kecuali yang disebabkan oleh Kecelakaan.
    • 12 bulan pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal, seluruh Penyakit Khusus, meskipun belum pernah disadari sebelumnya.
  2. Cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri atau setiap percobaan ke arah itu, baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar, dan pelanggaran hukum atau setiap usaha pelanggaran hukum atau perlawanan atas penangkapan maupun penahanan secara hukum.
  3. Cedera atau penyakit yang ditimbulkan akibat perang, segala tindakan peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak, tindakan kriminal, tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan.
  4. Bencana alam, gempa bumi, tsunami dan letusan gunung berapi, angin topan, badai, banjir atau gejala geologi atau meteorologi lainnya.
  5. Semua pekerjaan atas gigi, perawatan gigi atau operasi gigi, kecuali yang karena Cedera akibat Kecelakaan.
  6. Pemeriksaan mata atau refraksi mata untuk maksud penyesuaian kacamata.
  7. Alat bantu pendengaran dan pemasangan maupun penyesuaian alat bantu pendengaran.
  8. Kehamilan dan segala tindakan yang berkaitan dengan kehamilan. Termasuk setiap perawatan yang berhubungan dengan pembedahan, metode untuk pengaturan kelahiran, perawatan yang berhubungan dengan kemandulan dan perawatan atas gangguan menstruasi.
  9. Penyakit dengan diagnosa Kista Dermoid dan/atau Teratoma.
  10. Istirahat untuk penyembuhan atau perawatan di Sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/ pemulihan seperti lelah mental atau lelah fisik, penyakit kelamin, penyalahgunaan obat bius atau kecanduan minuman keras (alkohol), penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan (contoh: SARS atau Sindrom Pernapasan Sangat Akut), dan wabah penyakit.
  11. Setiap perawatan atau pembedahan terhadap Cacat/Kelainan Bawaan (Kongenital), termasuk segala jenis hernia dan penyakit ayan (Epilepsi), kecuali yang disebabkan oleh trauma yang terjadi setelah Tertanggung sudah dijamin oleh Polis secara berkesinambungan.
  12. Operasi plastik selain akibat Kecelakaan. Bedah kecantikan oleh sebab apapun.
  13. Perawatan khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan.
  14. Biaya-biaya perawatan khusus atau pembelian alat-alat prosthetic kecuali penyewaan alat tersebut selama perawatan-inap di Rumah Sakit.
  15. Biaya-biaya yang bisa diklaim melalui Asuransi Tenaga Kerja atau Badan Jaminan Sosial. Hanya kelebihan biaya yang akan dibayarkan, atau yang dihitung dari Ikhtisar Polis, mana saja yang lebih rendah.
  16. Biaya-biaya untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan (contoh: penggunaan telepon, televisi dan fasilitas sejenis).
  17. Setiap perawatan untuk kelainan fungsi fisik atau mental termasuk fisiologis atau manifestasi penyakit jiwa (psychosomatic), atau kondisi yang diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis).
  18. Setiap pemeriksaan kesehatan atau pemeriksaan fisik secara rutin atau berkala, terapi fisik, test-test yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak Diperlukan Secara Medis dan setiap perawatan atau obat-obatan atau pemeriksaan yang sifatnya preventif, dan juga perawatan yang dilakukan selain oleh Dokter yang diakui/Dokter yang memiliki izin praktek di dalam wilayah geografis dimana pelayanan jasa kedokteran tersebut diberikan.
  19. Tidak ada santunan yang dapat dibayarkan bila dirawat-inap di Rumah Sakit dengan bebas biaya (gratis).
  20. Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semua akibat-akibatnya.
  21. AIDS dan ARC termasuk adanya HIV atau akibat-akibatnya.
  22. Radiasi Ionisasi atau kontaminasi/pencemaran radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari hasil proses fissi atau reaksi atau pemecahan nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir.
  23. Penyakit atau Cedera yang ditimbulkan oleh semua jenis perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantu pernafasan, panjat tebing, berburu, polo, lomba ketangkasan berkuda, balap mobil/motor, olahraga musim dingin, olahraga profesional, penerbangan pribadi (kecuali sebagai penumpang dalam penerbangan komersial yang berjadwal dan mempunyai izin dengan rute tertentu).
  24. Pemeriksaan dan pengobatan yang tidak diakui secara luas di bidang kedokteran barat (contoh: akupuntur, shinse, dukun patah tulang, herbal dan lain-lain), serta segala akibat-akibat yang ditimbulkannya.
  25. Pengecualian Khusus Jaminan Kecelakaan Diri (Simas Sehat Gold):
    • Yang disebabkan karena sakit, cacat atau karena suatu keadaan tidak normal pada jasmani dan/atau rohani dari Tertanggung;
    • Bertambah besarnya akibat dari kecelakaan karena keadaan seperti tersebut di atas (contoh: kencing manis, peredaran darah yang tidak baik, pembuluh darah mekar);
    • Jika hal ini terjadi maka jumlah pembayaran tidak akan melebihi jumlah yang seharusnya akan dibayarkan bilamana salah satu akibat yang memperkuat keadaan tidak terjadi.
  26. Setiap biaya-biaya yang timbul sehubungan prosedur DSA (Digital Substraction Angiography) untuk peserta yang TIDAK MENDERITA STROKE walaupun bertujuan untuk penegakan diagnosa (pro diagnostik) dan direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter, termasuk untuk peserta yang TIDAK MENDERITA STROKE walaupun prosedur DSA dilanjutkan dengan tindakan terapeutik seperti embolisasi, stenting, trombolisis, trombektomi dan tindakan terapi terapeutik lainnya.

MASA TUNGGU

  1. Pengerasan sumsum tulang, seperti Multiple Sclerosis, dll;
  2. Penyakit Saluran Pernafasan, seperti Asthma, TBC, dll;
  3. Pelebaran Pembuluh Darah atau Varises seperti Varises tungkai, Haemorrhoids, dll;
  4. Pelebaran Pembuluh Darah Jantung (Cardio Vascular Desease) seperti Hypertensi, Hypotensi, Penyakit Jantung Koroner, Penyakit Jantung (MCI), Serangan Jantung, dll;
  5. Cerebro Vascular Disorder, seperti stroke, dll;
  6. Ayan/epilepsy;
  7. Segala jenis Kanker dan segala jenis Tumor;
  8. Gangguan Kelenjar Tyroid/Gondok seperti Hypotiroid, Hyperthyroid (Pembesaran Kelenjar Thyroid);
  9. Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C;
  10. Gangguan Saluran Pencernaan, termasuk ke dalamnya Gangguan Lambung, Usus Besar, Usus Kecil, Appendix/Usus Buntu, Hati, Kandung Empedu (contoh : Radang Batu Empedu) Dyspepsia dan Gangguan Saluran Pencernaan lain;
  11. Diabetes Mellitus dan penyakit metabolisme lainnya;
  12. Penyakit Salurah Kemih seperti Saluran Kencing/Ureter, Ginjal (Batu Ginjal, Kolik), Uretra Vesica Urinaria termasuk batu pada Saluran Kemih tersebut di atas;
  13. Gangguan Persendian (Rheumatik/Gout) atau Gangguan Tulang (Osteoporosis) dan Penyakit Otot lain;
  14. Katarak;
  15. Ketidaknormalan pada Nasal Septum atau Turbinates dan Sinus, seperti Septum Deviasi;
  16. Tonsil yang sakit dan perlu dioperasi/ Operasi Amandel;
  17. Segala jenis Hernia (contoh : HNP atau Hernia Nucleus Pulposus);
  18. Fistula Ani;
  19. Penyakit Saluran Reproduksi pada wanita (Endometriosis, Kista, Mioma) dan pada laki-laki (Pembesaran Protat, Varicocele, Hydrocele), dll;
  20. Kelainan kulit yang tidak membutuhkan Antibiotik untuk pengobatannya;
  21. Penyakit lain yang secara medis dinyatakan bersifat kronis.

PRE EXISTING DISEASES

  1. Definisi Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya, yaitu Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya adalah semua penyakit, luka atau keadaan kesehatan seorang Peserta sebelum tanggal berlakunya Polis, yang:
    • Telah mendapatkan diagnosa; atau
    • Pada umumnya seseorang secara wajar akan berusaha untuk mendapat suatu diagnosa, perawatan, pengobatan; atau
    • Telah dianjurkan oleh dokter untuk mendapat pengobatan medis, terlepas dari pengobatan sebenarnya telah dilakukan ataupun tidak.
  2. Ketentuan Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya
    • Setiap Tertanggung wajib memberikan keterangan Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya pada Formulir Aplikasi Kesehatan Perorangan (jika ada).
    • Sesuai keterangan sebagaimana disebutkan di atas, Asuransi Sinar Mas berhak memberi keputusan sesuai ketentuan berikut:
      • menanggung Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya termasuk komplikasinya; atau
      • menolak untuk menanggung Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya tersebut termasuk komplikasinya, dalam bentuk Pengecualian Permanen; atau
      • menolak permohonan pertanggungan.
    • Apabila Tertanggung tidak memberikan keterangan di atas, maka Asuransi Sinar Mas berhak untuk tidak menanggung setiap klaim yang berhubungan dengan Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya termasuk komplikasinya, untuk 60 bulan sejak Tanggal Efektif Polis.

KLAIM ATAS PERAWATAN YANG TERJADI DI LUAR NEGERI

  1. Apabila perawatan terjadi akibat kecelakaan atau Penyakit akut ketika Tertanggung sedang bepergian keluar negara Indonesia untuk tujuan dinas maupun berlibur, maka Penanggung akan menanggung 100% sesuai batas manfaat.
  2. Jika Tertanggung atas pilihannya sendiri memilih untuk dirawat inap di Rumah Sakit di luar negeri, maka Penanggung hanya akan mengganti biaya perawatan maksimal 80% dari batas manfaat.

PENINGKATAN KELAS JAMINAN

Peningkatan kelas jaminan (upgrade plan) hanya dapat dilakukan pada saat perpanjangan polis. Untuk setiap klaim yang terjadi atas Penyakit Kronis pada 6 bulan pertama sejak peningkatan kelas jaminan, berlaku kelas jaminan pada polis tahun sebelumnya.

DOMILISI INDONESIA

Produk ini hanya berlaku untuk penduduk yang berdomisili di Indonesia. Jika Anda bermaksud untuk tinggal lebih dari 90 hari di luar negeri ataupun pindah dari Indonesia, Anda wajib memberitahu Penanggung untuk mendapatkan pertimbangan kembali atas polis.

KEPESERTAAN

  1. Pemegang Polis yang berusia sampai dengan 60 tahun pada saat Kepesertaan Awal dan sampai dengan 75 tahun pada saat Kepesertaan Lanjutan.
  2. Pasangan (Istri/ Suami) dari Pemegang Polis yang berusia sampai dengan 50 tahun pada saat Kepesertaan Awal dan sampai dengan 60 tahun pada saat Kepesertaan Lanjutan.
  3. Anak-anak yang sah (termasuk anak yang diadopsi secara resmi) dari Pemegang Polis, yang berusia mulai dari 30 hari tetapi kurang dari 19 tahun atau di bawah 24 tahun jika masih terdaftar sebagai pelajar, belum menikah, belum bekerja serta tinggal bersama Tertanggung.
  4. Peserta anak tidak dapat berdiri sendiri di polis, harus ada minimal salah satu orang tua yang menjadi peserta.

SIMULASI PREMI

Gunakan menu “Online Proposal” pada Permalink di bagian bawah halaman ini untuk menghitung premi sesuai dengan benefit yang Anda pilih.

GROUP DISCOUNT

  • 2 peserta dalam 1 polis, diskon 5%
  • 3-5 peserta dalam 1 polis, diskon 10%

KLAIM CASHLESS

  • Tertanggung dapat menggunakan fasilitas cashless di Rumah Sakit yang menjadi rekanan Penanggung khusus untuk produk Simas Sehat Gold/Executive.
  • Fasilitas Cashless hanya berlaku untuk perawatan rawat inap yang dilakukan dalam waktu minimal 24 jam. Untuk waktu di bawah itu, klaim dilakukan dengan prosedur reimbursement.
  • Fasilitas Cashless hanya berlaku untuk perawatan inap yang sesuai dengan hak Tertanggung. Apabila Tertanggung memilih layanan yang lebih tinggi daripada haknya, maka klaim dilakukan dengan prosedur reimbursement.
  • Tertanggung membayar semua kelebihan biaya yang tidak ditanggung pada saat lepas rawat inap.

KLAIM REIMBURSE

  1. Formulir klaim yang telah dilengkapi Peserta dan Dokter yang merawat;
  2. Tagihan/kwitansi asli beserta rincian biaya dengan cap penyedia layanan;
  3. Salinan resep dokter atas setiap pembelian obat-obatan;
  4. Salinan seluruh hasil pemeriksaan diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Patologi, dll);
  5. Resume medis tertanggung saat dirawat.

KLAIM SANTUNAN BPJS KESEHATAN

Selain salinan dokumen reimbursement secara umum, dibutuhkan dokumen tambahan berupa:

  1. Salinan Surat Eligibilitas Peserta saat dirawat inap
  2. Salinan perhitungan INA-CBG dengan kop Kementerian Kesehatan Republik Indonesia atau perincian biaya rawat inap

CATATAN PENTING

  • Fotocopy kwitansi ataupun print-out komputer saja dari penyedia layanan tidak bisa diterima. Peserta harus memiliki kwitansi asli beserta rincian biaya klaim.
  • Seluruh dokumen klaim harus diserahkan paling lambat 90 hari sejak tanggal pelayanan diberikan (termasuk apabila ada kekurangan dokumen atau tundaan klaim).
  • Asuransi Sinar Mas berhak meminta tambahan dokumen jika dokumen yang diberikan belum mencukupi untuk proses pembayaran klaim.

PROSEDUR PERMOHONAN

  1. Pemohon mengisi form aplikasi setelah mendapatkan proposal melalui “Online Proposal”
  2. Kami akan menginformasikan kepada Pemohon apabila ada informasi atau dokumen tambahan yang dibutuhkan untuk proses underwriting
  3. Setelah permohonan disetujui, Pemohon  dapat membayar premi asuransi
  4. Polis diterbitkan dan kemudian akan dikirimkan kepada Pemohon melalui email yang terdaftar

HUBUNGI KAMI

Anda dapat berdiskusi kepada kami melalui:

PERMALINK

All Right Reserved. Copyright © 2025

Privacy Policy        About Us

WhatsApp Chat Phone Call Email Us