sesuai kwitansi

Asuransi Kesehatan: Inner Limit vs As Charge, mana lebih baik?

medical-billing

 

Dewasa ini, Asuransi Kesehatan bukan lagi merupakan “barang” asing di sekitar kita. Suatu produk asuransi yang memberikan jaminan atas biaya-biaya perawatan yang timbul saat tertanggung mengalami suatu ketidakmampuan. Apalagi dengan adanya program pemerintah, yakni BPJS Kesehatan, masyarakat semakin melek akan pentingnya asuransi kesehatan. Bahkan jika kita datang ke Rumah Sakit, bukan pemandangan yang aneh jika logo berbagai macam perusahaan asuransi terpampang di meja administrasi yang artinya mereka telah bekerja sama dengan perusahaan asuransi tersebut untuk mengatasi biaya perawatan atas setiap pasiennya yang terdaftar sebagai peserta program asuransi kesehatan di perusahaan asuransi tersebut.

 

Di dalam produk Asuransi Kesehatan kita juga sering mendengar istilah “inner limit” dan “as charge atau sesuai tagihan”, sehingga bagi yang tidak paham dengan istilah tersebut, bisa saja terjebak dengan bahasa marketing para pemasar asuransi kesehatan. Selain itu kita juga perlu memahami, program seperti apa yang cocok dengan yang kita butuhkan, dan mana yang lebih baik di antara keduanya.

 

Sebelum mengetahui mana yang lebih baik, ada baiknya kita memahami terlebih dahulu apa itu “inner limit” dan apa itu “as charge atau sesuai tagihan”, sehingga kita bisa menentukan apa yang sesuai dengan kebutuhan kita.
  1. Inner Limit
    Inner Limit merupakan suatu program Asuransi Kesehatan yang memberikan tanggungan biaya perawatan dengan batasan manfaat terpisah antar masing-masing tindakan yang dijamin. Misal biaya operasi Rp. 30 juta, biaya konsultasi dokter umum Rp. 250 ribu, biaya aneka perawatan Rp. 8 juta, dan lain-lain. Sehingga perusahaan asuransi akan memberikan Peserta jaminan sebatas masing-masing tindakan yang tertera pada tabel manfaat pada produknya. Jika melebihi, maka biaya kelebihannya ditanggung sendiri oleh Peserta.
  2. As Charge atau Sesuai Tagihan
    As Charge atau sering disebut Sesuai Tagihan sebenarnya suatu istilah yang kurang tepat, karena pada dasarnya yang namanya Asuransi Kesehatan memang dijamin sesuai tagihan atau kwitansi dari Rumah Sakit. Sekalipun itu Inner Limit, misal limit biaya operasi Rp. 30 juta, dan kenyataannya tagihan operasi hanya Rp. 15 juta, maka yang diganti tetaplah Rp. 15 juta dan bukan Rp. 30 juta. Program ini lebih tepat disebut sebagai “Outer Limit”, yaitu menjamin segala jenis tindakan yang dibatasi limit gabungan. Misal limit gabungan adalah Rp. 100 juta, maka semua jenis tindakan di dalamnya akan dijamin 100% asalkan tidak melebihi limit gabungan tersebut.

 

Selain yang disebutkan di atas, biasanya terdapat batasan-batasan lain dalam program asuransi Inner Limit mapun Outer Limit. Pada program Inner Limit terkadang ada juga digabungkan dengan Outer Limit, sehingga selain dibatasi dengan limit per tindakannya, program tersebut juga seringkali dibatasi dengan limit gabungannya (biasanya limit per rawat inap ataupun limit per tahun), sehingga Peserta harus benar-benar memahami apa yang menjadi haknya.

 

Sedangkan pada program Outer Limit biasanya dibatasi dengan ketentuan pemilihan kamar Rawat Inapnya, yaitu berdasarkan biaya menginapnya. Itu berarti, tagihan keseluruhan akan dibayarkan penuh sesuai Outer Limit hanya jika Peserta dirawat di kamar yang sesuai haknya (sesuai program yang dimilikinya). Jika ternyata Peserta memilih untuk dirawat di kamar yang harganya lebih tinggi daripada program asuransi kesehatan yang dimilikinya, maka asuransi akan memberikan jaminan biaya dengan perhitungan prorata, dengan rumus sebagai berikut:

prorata

Dimana:
B : Biaya Penggantian Klaim
BI : Biaya Kamar dan Menginap berdasarkan Polis
BK : Harga Kamar dan Menginap pada saat perawatan
TB : Total Biaya pada tagihan (kwitansi)

 

Dengan penggantian secara prorata, maka ada kemungkinan biaya yang harus ditanggung oleh Peserta menjadi lebih besar daripada program asuransi Inner Limit. Asalkan Peserta taat pada batas dan haknya, maka Outer Limit adalah pilihan yang baik, tetapi yang sering menjadi masalah adalah ketersediaan kamar di Rumah Sakit yang dituju terkadang tidak selalu tersedia sesuai program Asuransi Kesehatan yang dimiliki, sehingga pilihan Peserta adalah downgrade kelas ataupun naik kelas. Belum lagi harga kamar menginap di Rumah Sakit beragam dan terus naik, sehingga mau tidak mau Peserta program Outer Limit harus terus memantau Polis yang dimilikinya. Daftar harga kamar dan menginap di Rumah Sakit di beberapa Rumah Sakit di Indonesia, Malaysia, dan Singapura dapat dilihat di Tarif Kamar Rawat Inap di Rumah Sakit.

 

Pilihan lain Outer Limit adalah memilih program yang tidak berdasarkan biaya kamar, melainkan berdasarkan Tipe Kamar (mis. Kamar Private atau Semi-Privat), sehingga lebih fleksibel terhadap variasi biaya kamar dan menginap di Rumah Sakit yang berbeda-beda. Tetapi tentu program sejenis ini premi (biaya asuransi) yang dibebankan kepada Peserta menjadi lebih tinggi.

 

Berdasarkan pembahasan di atas, pilihan apakah Inner Limit ataukah Outer Limit merupakan keputusan masing-masing Peserta, menyesuaikan dengan budget Asuransi Kesehatan yang dimiliki dan tingkat “ketaatan” terhadap limit manfaat yang dimilikinya. Secara Premi, tentu Inner Limit (seharusnya) lebih murah biayanya dibandingkan Outer Limit jika dibandingkan kelas kamar yang sama, walau penentuan premi tidak hanya berdasarkan dari Inner Limit ataupun Outer Limit saja. Terdapat variabel-variabel lain yang mempengaruhi, misal fasilitas, service, target profit, dan ketentuan pada Polis Asuransi Kesehatan.

 

Salah satu program Inner Limit yang kami rekomendasikan, yaitu program SEHATI. Sedangkan program Simas Sehat Executive merupakan program Outer Limit (berdasarkan harga kamar) yang biayanya sangat terjangkau. Pilihan lain Outer Limit yakni I-CARE merupakan program berdasarkan tipe kamar dengan batasan limit manfaat yang sangat besar.

 

Butuh konsultasi mengenai Asuransi Kesehatan? Konsultasikan kepada kami melalui email: bondan@pusatasuransi.com atau WhatsApp +62 813 3106 4766.

Simas Sehat Gold Executive

SEKILAS PRODUK

Simas Sehat Gold (SSG) dan Simas Sehat Executive (SSE) adalah produk asuransi kesehatan yang memberikan jaminan atas biaya rawat inap yang dialami oleh Tertanggung.

 
Keistimewaan:

  • Mengganti seluruh biaya perawatan di rumah sakit sesuai dengan plan yang Anda pilih, termasuk biaya rawat jalan sebelum dan sesudah rawat inap, rawat jalan dan rawat gigi yang diakibatan kecelakaan.
  • Fasilitas cashless untuk perawatan inap di rumah sakit rekanan Asuransi Sinar Mas.
  • Fasilitas Evakuasi Medis Darurat di seluruh dunia.
  • Diskon premi untuk polis keluarga.

 
Produk ini dijamin oleh Asuransi Sinar Mas.

[-]
MANFAAT YANG DIBERIKAN

[-]
PENGECUALIAN POLIS

Penanggung tidak akan membayar biaya untuk perawatan, pengobatan, jasa atau barang yang timbul oleh:

  1. Jenis penyakit yang diderita pada:
    1. 30 hari pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal, yaitu semua jenis penyakit yang terjadi/timbul (selain dari yang termasuk Penyakit Khusus), kecuali yang disebabkan oleh Kecelakaan.
    2. 12 bulan pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal, seluruh Penyakit Khusus, meskipun belum pernah disadari sebelumnya.
  2. Cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri atau setiap percobaan ke arah itu, baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar, dan pelanggaran hukum atau setiap usaha pelanggaran hukum atau perlawanan atas penangkapan maupun penahanan secara hukum.
  3. Cedera atau penyakit yang ditimbulkan akibat perang, segala tindakan peperangan baik yang dinyatakan maupun tidak, tindakan kriminal, tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan.
  4. Bencana alam, gempa bumi, tsunami dan letusan gunung berapi, angin topan, badai, banjir atau gejala geologi atau meteorologi lainnya.
  5. Semua pekerjaan atas gigi, perawatan gigi atau operasi gigi, kecuali yang karena Cedera akibat Kecelakaan.
  6. Pemeriksaan mata atau refraksi mata untuk maksud penyesuaian kacamata.
  7. Alat bantu pendengaran dan pemasangan maupun penyesuaian alat bantu pendengaran.
  8. Kehamilan dan segala tindakan yang berkaitan dengan kehamilan. Termasuk setiap perawatan yang berhubungan dengan pembedahan, metode untuk pengaturan kelahiran, perawatan yang berhubungan dengan kemandulan dan perawatan atas gangguan menstruasi.
  9. Penyakit dengan diagnosa Kista Dermoid dan/atau Teratoma.
  10. Istirahat untuk penyembuhan atau perawatan di Sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/ pemulihan seperti lelah mental atau lelah fisik, penyakit kelamin, penyalahgunaan obat bius atau kecanduan minuman keras (alkohol), penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan (contoh: SARS atau Sindrom Pernapasan Sangat Akut), dan wabah penyakit.
  11. Setiap perawatan atau pembedahan terhadap Cacat/Kelainan Bawaan (Kongenital), termasuk segala jenis hernia dan penyakit ayan (Epilepsi), kecuali yang disebabkan oleh trauma yang terjadi setelah Tertanggung sudah dijamin oleh Polis secara berkesinambungan.
  12. Operasi plastik selain akibat Kecelakaan. Bedah kecantikan oleh sebab apapun.
  13. Perawatan khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan.
  14. Biaya-biaya perawatan khusus atau pembelian alat-alat prosthetic kecuali penyewaan alat tersebut selama perawatan-inap di Rumah Sakit.
  15. Biaya-biaya yang bisa diklaim melalui Asuransi Tenaga Kerja atau Badan Jaminan Sosial. Hanya kelebihan biaya yang akan dibayarkan, atau yang dihitung dari Ikhtisar Polis, mana saja yang lebih rendah.
  16. Biaya-biaya untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan (contoh: penggunaan telepon, televisi dan fasilitas sejenis).
  17. Setiap perawatan untuk kelainan fungsi fisik atau mental termasuk fisiologis atau manifestasi penyakit jiwa (psychosomatic), atau kondisi yang diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis).
  18. Setiap pemeriksaan kesehatan atau pemeriksaan fisik secara rutin atau berkala, terapi fisik, test-test yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak Diperlukan Secara Medis dan setiap perawatan atau obat-obatan atau pemeriksaan yang sifatnya preventif, dan juga perawatan yang dilakukan selain oleh Dokter yang diakui/Dokter yang memiliki izin praktek di dalam wilayah geografis dimana pelayanan jasa kedokteran tersebut diberikan.
  19. Tidak ada santunan yang dapat dibayarkan bila dirawat-inap di Rumah Sakit dengan bebas biaya (gratis).
  20. Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semua akibat-akibatnya.
  21. AIDS dan ARC termasuk adanya HIV atau akibat-akibatnya.
  22. Radiasi Ionisasi atau kontaminasi/pencemaran radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari hasil proses fissi atau reaksi atau pemecahan nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir.
  23. Penyakit atau Cedera yang ditimbulkan oleh semua jenis perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantu pernafasan, panjat tebing, berburu, polo, lomba ketangkasan berkuda, balap mobil/motor, olahraga musim dingin, olahraga profesional, penerbangan pribadi (kecuali sebagai penumpang dalam penerbangan komersial yang berjadwal dan mempunyai izin dengan rute tertentu).
  24. Pemeriksaan dan pengobatan yang tidak diakui secara luas di bidang kedokteran barat (contoh: akupuntur, shinse, dukun patah tulang, herbal dan lain-lain), serta segala akibat-akibat yang ditimbulkannya.
  25. Pengecualian Khusus Jaminan Kecelakaan Diri (Simas Sehat Gold):
    • Yang disebabkan karena sakit, cacat atau karena suatu keadaan tidak normal pada jasmani dan/atau rohani dari Tertanggung;
    • Bertambah besarnya akibat dari kecelakaan karena keadaan seperti tersebut di atas (contoh: kencing manis, peredaran darah yang tidak baik, pembuluh darah mekar);
    • Jika hal ini terjadi maka jumlah pembayaran tidak akan melebihi jumlah yang seharusnya akan dibayarkan bilamana salah satu akibat yang memperkuat keadaan tidak terjadi.
  26. Setiap biaya-biaya yang timbul sehubungan prosedur DSA (Digital Substraction Angiography) untuk peserta yang TIDAK MENDERITA STROKE walaupun bertujuan untuk penegakan diagnosa (pro diagnostik) dan direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter, termasuk untuk peserta yang TIDAK MENDERITA STROKE walaupun prosedur DSA dilanjutkan dengan tindakan terapeutik seperti embolisasi, stenting, trombolisis, trombektomi dan tindakan terapi terapeutik lainnya.
[-]
INFORMASI PENTING
  1. PREMI
    Premi dibayarkan secara tahunan (khusus Simas Sehat Gold dapat diberikan cicilan per bulanan bagi pengguna Kartu Kredit VISA/MasterCard). Apabila premi dibayarkan secara bulanan, maka setiap klaim yang terjadi akan dikurangi sisa tagihan yang masih belum terbayarkan (apabila nilai klaim lebih rendah daripada nilai premi yang belum tertagih, maka akan dilakukan penangguhan pembayaran klaim). Premi akan meningkat seiring usia Tertanggung pada setiap perpanjangan polis, dan dapat berubah sewaktu-waktu atas pertimbangan Penanggung.
  2.  

  3. KETENTUAN FASILITAS CASHLESS
    • Tertanggung dapat menggunakan fasilitas cashless di Rumah Sakit yang menjadi rekanan Penanggung khusus untuk produk Simas Sehat Gold/Executive.
    • Fasilitas Cashless hanya berlaku untuk perawatan rawat inap yang dilakukan dalam waktu minimal 24 jam. Untuk waktu di bawah itu, klaim dilakukan dengan prosedur reimbursement.
    • Fasilitas Cashless hanya berlaku untuk perawatan inap yang sesuai dengan hak Tertanggung. Apabila Tertanggung memilih layanan yang lebih tinggi daripada haknya, maka klaim dilakukan dengan prosedur reimbursement.
    • Tertanggung membayar semua kelebihan biaya yang tidak ditanggung (excess klaim) pada saat lepas rawat inap.
    • Apabila terjadi koreksi biaya dari pihak Rumah Sakit atas pembayaran biaya perawatan yang terjadi, dimana ternyata biaya tersebut tidak dijamin oleh Penanggung sesuai ketentuan polis, maka Tertanggung wajib melunasi biaya tersebut sesuai tanggal yang ditentukan Penanggung. Penanggung akan menangguhkan fasilitas Cashless selama biaya tersebut belum dibayarkan.
  4.  

  5. PENINGKATAN KELAS JAMINAN
    Peningkatan kelas jaminan (upgrade plan) dapat dilakukan pada saat perpanjangan polis. Untuk setiap klaim yang terjadi atas Penyakit Khusus pada 6 bulan pertama sejak peningkatan kelas jaminan, berlaku jaminan pada kelas sebelumnya.
  6.  

  7. PESERTA YANG MEMENUHI SYARAT
    Pemegang Polis harus terdaftar sebagai Tertanggung Utama. Tertanggung Tambahan merupakan pasangan sah dan anak dari Tertanggung Utama. Peserta Dewasa berusia minimal 18 tahun dan maksimal berusia 49 tahun untuk permohonan asuransi pertama kali. Peserta Anak berusia minimal 30 hari dan maksimal 17 tahun serta belum bekerja dan belum menikah. Setiap peserta yang berusia 50 tahun ke atas wajib melakukan prosedur pemeriksaan medis untuk dapat melakukan perpanjangan polis.
  8.  

  9. PERAWATAN DI LUAR NEGERI
    • Tertanggung diwajibkan untuk dirawat-inap di Indonesia kecuali jika perawatan tersebut tidak dapat dilakukan di Indonesia atau merupakan perawatan darurat akibat Kecelakaan atau Penyakit akut yang terjadi ketika Tertanggung sedang bepergian keluar negara Indonesia untuk tujuan dinas maupun berlibur, asalkan perjalanan tersebut tidak lebih dari 90 hari setiap perjalanan.
    • Jika Tertanggung atas pilihannya sendiri memilih untuk dirawat inap di Rumah Sakit di luar negara Indonesia, sedangkan perawatan tersebut sebenarnya dapat dilakukan di Rumah Sakit di Indonesia, maka Penanggung hanya akan mengganti biaya perawatan maksimal 80% dari Klaim yang memenuhi syarat.
  10.  

  11. JAMINAN KHUSUS SANTUNAN TUNAI HARIAN
    Dalam hal Tertanggung terdaftar secara ganda sebagai peserta Polis Simas Sehat Gold/Executive dan BPJS Kesehatan, maka apabila Tertanggung menjalani perawatan inap sesuai dengan tahapan dari prosedur BPJS Kesehatan, Tertanggung berhak mendapatkan santunan tunai harian sebesar limit Biaya Kamar dan Menginap dari Polis Simas Sehat Gold/Executive. Jumlah maksimum hari yang dibayarkan adalah sesuai jumlah hari perawatan menginap yang dibebankan oleh Rumah Sakit.
[-]
PREMI YANG HARUS DIBAYARKAN
  1. Simulasi Premi
    Gunakan menu “Dapatkan Penawaran” di bawah halaman ini untuk menghitung premi sesuai dengan benefit yang Anda pilih.
  2. Premi dibayarkan secara tahunan. Khusus SSG dapat dicicil secara bulanan dengan menggunakan Kartu Kredit VISA/MasterCard
[-]
PROSEDUR KLAIM
  1. KLAIM RAWAT INAP CASHLESS DI RUMAH SAKIT REKANAN
    • Sebelum Tertanggung masuk ke Rumah Sakit Provider, Tertanggung harus melaporkan kepada Penanggung untuk mendapatkan Surat Jaminan dari Penanggung;
    • Dalam keadaan darurat dimana tidak memungkinkan bagi Tertanggung untuk memberitahukan terlebih dahulu kepada Penanggung bahwa Tertanggung akan dirawat inap di Rumah Sakit Rekanan, maka Tertanggung dapat menunjukkan Kartu Peserta Asuransi kepada Rumah Sakit Rekanan agar segera mendapatkan perawatan. Sebelum Tertanggung lepas rawat inap di Rumah sakit, Tertanggung atau wakil dari Tertanggung sudah harus memberitahukan kepada Penanggung mengenai perawatan inap tersebut. Jika tidak, maka prosedur klaim dilakukan secara reimbursement;
    • Tertanggung/Wakil Tertanggung harus menunjukkan KTP Tertanggung (dalam hal Tertanggung Anak maka dapat menunjukkan KTP Pemegang Polis) dan menandatangani Formulir Klaim yang diberikan oleh Rumah Sakit.
  2.  

  3. KLAIM REIMBURSEMENT
    Dokumen yang dibutuhkan wajib diberikan kepada Penanggung dalam waktu 90 hari (termasuk apabila ada kekurangan dokumen), yaitu:

    • Formulir Klaim Asuransi (asli)
    • Kwitansi (asli) dari Rumah Sakit beserta rincian biaya yang dikeluarkan (asli)
    • Hasil pemeriksaan diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Patologi, dll) (asli)
    • Dokumen lain yang dibutuhkan sesuai pertimbangan Penanggung
  4.  

  5. KLAIM SANTUNAN HARIAN ATAS PERAWATAN INAP DI FASKES BPJS KESEHATAN
    Klaim ini hanya berlaku apabila Tertanggung dirawat inap dengan prosedur BPJS Kesehatan, dimana biaya-biaya perawatan telah ditanggung penuh oleh BPJS Kesehatan. Mohon untuk menyerahkan:

    • Formulir klaim yang telah diisi dan ditandatangani Tertanggung dan Dokter yang merawat, serta Dokter Bedah apabila ada prosedur pembedahan.
    • Legalisir Tagihan/kwitansi beserta rincian biaya dengan cap penyedia layanan disertai salinan resep dokter.
    • Salinan Kartu BPJS Kesehatan dan Surat Pernyataan Jaminan BPJS Kesehatan.
    • Lampiran perhitungan INA-CBG dari dengan kop Kementerian Kesehatan RI atau BPJS Kesehatan.
    • Salinan hasil pemeriksaan diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Patologi, dll).
  6.  

  7. KLAIM EVAKUASI MEDIS DARURAT
    Dalam hal Tertanggung membutuhkan layanan, dapat menghubungi Global Assistance & Healthcare Alarm Center di +6221-29978999 dengan memberikan informasi-informasi sebagai berikut:

    • Nama Tertanggung
    • No. Polis dan No. Peserta
    • Lokasi Tertanggung
    • Nomor telepon yang dapat dihubungi
    • Dokter yang merawat (jika dilakukan perawatan inap)
[-]
PROSEDUR PEMBELIAN
  1. Pemohon mengisi form aplikasi melalui menu “Dapatkan Quotation” (pilih Quotation: “Pembelian Asuransi”)
  2. Kami akan menginformasikan kepada Pemohon apabila ada informasi atau dokumen tambahan yang dibutuhkan untuk proses underwriting
  3. Penanggung akan menerbitkan covernote tanda persetujuan setelah melakukan proses underwriting
  4. Pemohon membayar premi asuransi
  5. Polis diterbitkan dan kemudian akan dikirimkan kepada Pemohon
  6. Jika ada yang ingin ditanyakan, silahkan email kami ke: bondan@pusatasuransi.com atau melalui WhatsApp di +6281331064766
[-]

 

Lembar Penjelasan Dapatkan Quotation

All Rights Reserved. Copyright © 2020 - PusatAsuransi.com
error: Protected Content!!