cashless

Prosedur Klaim Asuransi Kesehatan

admin
29/06/2016
Belajar Asuransi, HEALTH
Comments

health_on_the_net

PROSEDUR KLAIM ASURANSI KESEHATAN
Terdapat 2 (dua) jenis prosedur klaim asuransi kesehatan, yakni:

  1. Cashless
    Jika Tertanggung dirawat inap di Rumah Sakit yang bekerja sama dengan provider asuransi Anda sesuai dengan produk yang Anda beli, maka Anda hanya cukup menunjukkan kartu kepesertaan Anda ke pihak Rumah Sakit. Anda juga dapat menghubungi Asuransi terlebih dahulu sebelum dirawat inap, sehingga Asuransi dapat mengeluarkan surat jaminannya. Untuk tipe kartu yang mendukung sistem swipe (gesek), Anda cukup menggesekkan kartu kepesertaan Anda di mesin EDC di Rumah Sakit.
  2. Reimbursement
    Sistem ini artinya Tertanggung membayar terlebih dahulu segala biaya-biaya yang ada, dan kemudian melakukan pengajuan klaim ke Perusahaan Asuransi. Dalam melakukan pengajuan klaim, berikut ini adalah dokumen-dokumen yang harus disampaikan kepada Perusahaan Asuransi, yaitu:

    • Form klaim (asli) yang diisi dan ditandatangani oleh Dokter dan Tertanggung
    • Kartu kepesertaan (copy)
    • Kwitansi dan wajib ada perincian seluruh biaya (asli)
    • Hasil laboratorium penunjang (copy), jika ada
    • KTP Tertanggung/ Pemegang Polis. Jika Tertanggung merupakan anak, maka lampirkan Akta Kelahiran atau Kartu Keluarga sebagai pembuktian hubungan keluarga (copy)
    • SIM (copy) dan Laporan Kronologis (asli) dari polisi jika perawatan diakibatkan kecelakaan kendaraan bermotor
    • Dokumen lain yang dianggap perlu disampaikan dan diketahui oleh Perusahaan Asuransi

    Pastikan dokumen-dokumen tersebut Anda sampaikan sesegera mungkin, sampai batas waktu yang sudah ditetapkan oleh polis asuransi. Jika memang pada akhirnya Anda tidak dapat memenuhi tenggat waktu tersebut, Anda wajib memberikan surat pernyataan keterlambatan penyampaian dokumen beserta alasan yang wajar dan dapat diterima.

KLAIM DENGAN SISTEM KOORDINASI MANFAAT
Jika Tertanggung memiliki asuransi kesehatan lebih dari 1 (satu), penggantian klaim total adalah maksimal senilai dengan total tagihan yang diterima oleh Tertanggung. Asuransi A dan Asuransi B akan membayarkan klaim dengan koordinasi manfaat, yang artinya jika Asuransi A sudah menanggung penuh, maka tidak bisa lagi klaim ke Asuransi B. Tetapi jika Asuransi A tidak membayar penuh, maka Tertanggung dapat melakukan klaim ke Asuransi B, dan akan dibayarkan excess klaimnya. Mekanisme pembayaran ganti ruginya adalah:

  1. Tertanggung melakukan klaim di Asuransi A sesuai prosedur standar.
  2. Tertanggung meminta rincian pembayaran klaim ke Asuransi A.
  3. Tertanggung meminta copy dokumen penunjang klaim kepada Asuransi A, dan meminta Asuransi A untuk melegalisirnya.
  4. Dengan dokumen penunjang tersebut, Tertanggung melakukan klaim ke Asuransi B.
PENYEBAB KLAIM ANDA DITOLAK
  1. Polis Anda lapse (batal) atau Premi belum dibayarkan
    Pada produk Unit-Linked jika biaya asuransi (COI/COR) tidak terbayarkan oleh nilai tunai, maka polis akan lapse. Karena itu polis menjadi tidak berlaku. Begitu juga pada polis asuransi kesehatan murni (standalone), jika premi belum diterima oleh Perusahaan Asuransi, maka polis menjadi tidak berlaku.

    2.  

  2. Masa berlaku polis belum melewati masa tunggu klaim
    Dalam asuransi kesehatan, biasanya terdapat masa tunggu yang harus Anda lewati terlebih dahulu, sebelum perawatan atas suatu penyakit dilakukan. Biasanya masa tunggu ini adalah 12 bulan terhitung sejak polis terbit (atau perubahannya) untuk penyakit-penyakit tertentu yang dicantumkan pada polis, dan 30 hari untuk penyakit-penyakit lainnya yang tidak termasuk penyakit khusus. Sedangkan jika perawatan diakibatkan karena kecelakaan, biasanya perawatan dapat langsung dilakukan tanpa adanya masa tunggu. Karena itu Anda perlu memperhatikan daftar penyakit yang dikenakan masa tunggu tersebut apakah termasuk dalam jenis penyakit yang akan Anda ajukan klaimnya.

    3.  

  3. Pre Existing Condition (PEC) atau Kondisi yang telah ada sebelumnya
    Penyakit-penyakit yang pernah Anda alami sebelum Anda membeli asuransi kesehatan pada dasarnya tidak dijamin, karena prinsip asuransi adalah menjamin risiko yang belum dapat dipastikan akan terjadi. Kecuali jika perusahaan asuransi memberikan konfirmasi pada polis bahwa penyakit tersebut dijamin. Sehingga jika Anda mengalami penyakit yang ternyata pernah Anda alami, maka biaya perawatan tersebut menjadi tidak dijamin. Terkadang juga, untuk PEC ini akan dijamin asalkan telah melalui masa tunggu tertentu atau dikenakan limit tertentu, sehingga Anda perlu memastikannya apakah polis Anda memiliki jaminan PEC tersebut.

    4.  

  4. Perawatan yang tidak diperlukan
    Jika Anda dirawat oleh sesuatu hal yang sebenarnya perawatan tersebut tidak diperlukan secara medis, maka asuransi tidak akan menjamin biaya-biaya yang muncul atas perawatan tersebut. Karena itu Anda tidak bisa seenaknya meminta perawatan tertentu yang mana ternyata perawatan tersebut tidak perlu dilakukan. Semua perawatan yang dilakukan harus melalui indikasi medis terlebih dahulu.

    5.  

  5. Dokumen klaim tidak lengkap
    Pastikan mengetahui semua dokumen yang harus disediakan saat hendak mengajukan klaim. Satu saja dokumen yang kurang, klaim tersebut akan ditunda (pending) prosesnya. Dan jika kekurangan dokumen tidak Anda lampirkan sampai batas waktu yang ditentukan, maka perusahaan asuransi berhak untuk menolak klaim tersebut. Pastikan saat mengajukan klaim, tidak ada lampiran yang tertinggal.

    6.  

  6. Dokumen klaim terlambat disampaikan
    Terdapat klausul mengenai batas waktu dokumen klaim tersebut harus disampaikan kepada perusahaan asuransi. Biasanya perusahaan asuransi hanya akan menerima pengajuan dokumen klaim yang berkisar antara 30-90 hari sejak tanggal dokumen tersebut dibuat. Waktu tersebut biasanya termasuk waktu Anda harus melengkapi dokumen klaim yang kurang. Karena itu Anda harus sesegera mungkin mengajukan klaim tersebut sesaat setelah Anda menerima dokumen-dokumen tersebut dari Rumah Sakit tempat Anda dirawat. Jika melebihi tenggat waktu yang ditentukan, maka klaim Anda akan ditolak – kecuali jika Anda dapat memberikan alasan wajar mengapa dokumen tersebut terlambat disampaikan kepada perusahaan asuransi.

    7.  

  7. Tertanggung melanggar hukum
    Jika tertanggung mengajukan klaim asuransi kesehatan karena cedera akibat melakukan suatu pelanggaran hukum, maka asuransi akan menolak klaim tersebut karena asas asuransi adalah taat pada hukum yang berlaku di suatu negara/daerah dimana kejadian tersebut terjadi.

    8.  

  8. Memberikan data palsu
    Jika suatu saat perusahaan asuransi menemukan ketidakjujuran pada saat permohonan asuransi melalui keterangan-keterangan yang seharusnya Anda beritahukan, maka perusahaan asuransi berhak untuk membatalkan polis dan otomatis klaim yang Anda ajukan akan ditolak.

    9.  

  9. Perawatan dilakukan di wilayah yang tidak dijamin oleh polis
    Jika Anda dirawat diluar negeri sedangkan polis Anda hanya menjamin perawatan yang dilakukan di Indonesia, maka klaim yang Anda sampaikan tentu akan ditolak. Atau ada negara-negara tertentu yang dikecualikan dalam polis.

    10.  

  10. Klaim diajukan atas manfaat yang tidak dijamin pada polis
    Hal ini jelas, jika polis tidak menyebutkan jenis klaim yang Anda sampaikan pada bagian benefit asuransi, maka tentu klaim akan ditolak. Karena itu pastikan bahwa klaim yang akan Anda sampaikan memang tercantum dalam manfaat asuransi di polis.

    11.  

  11. Perawatan disebabkan oleh pengecualian-pengecualian yang dicantumkan pada polis
    Jika Anda mengajukan klaim atas pengecualian-pengecualian pada polis, tentu klaim akan ditolak. Pengecualian-pengecualian tersebut misal perawatan yang dilakukan karena kecelakaan olahraga ekstrim, atau perawatan karena HIV/AIDS, wabah penyakit yang dinyatakan oleh pemerintah, dan lain-lain. Anda dapat membaca daftar pengecualiannya pada polis asuransi kesehatan Anda.

    12.  

  12. Penipuan Klaim (Fraud)
    Merupakan suatu hal yang seharusnya tidak terjadi klaim, tetapi sengaja menjadikan suatu klaim untuk meraih keuntungan. Mengenai hal ini, perusahaan asuransi harus terlebih dahulu membuktikan bahwa memang terjadi penipuan klaim yang dilakukan oleh tertanggung.

AXA SmartTraveller (Travel Insurance)

admin
14/04/2016
TRAVEL
Comments

travel cover

[spoiler title=’Apa Itu SmartTraveller?’ style=’blue’] SmartTraveller merupakan produk asuransi perjalanan (travel insurance), yang secara khusus dirancang untuk perlindungan atas perjalanan Anda keluar negeri.

 
Produk ini dijamin oleh Asuransi AXA Indonesia.

[/spoiler][spoiler title=’Apa Saja Yang Dijamin?’ style=’red’] tabel-benefit-axa-smarttraveller-int-20190318-usd

 
Penjelasan lengkap mengenai benefit di atas dapat dilihat pada Policy Wording.

[/spoiler][spoiler title=’Apa Saja Yang Tidak Dijamin?’ style=’blue’] Berikut ini adalah ringkasan dari pengecualian di dalam polis, akan tetapi harap dibaca kembali sertifikat asuransi Anda atau Policy Wording di bawah untuk penjelasan yang terperinci:

  • Perang, revolusi, aksi-aksi pemerintah, terorisme dan sabotase (pengecualian ini tidak berlaku terhadap resiko pasif, yaitu dimana tertanggung terbunuh atau terluka karena tidak disengaja berada di tempat dimana terjadi tindakan terorisme atau pemogokan, kerusuhan dan huru hara).
  • Resiko nuklir.
  • Percobaan melukai diri sendiri atau penyakit, resiko yang berhubungan dengan kehamilan dan melahirkan.
  • Penyakit kelamin, AIDS atau penyakit lain yang berhubungan dengan AIDS.
  • Pecandu alkohol dan obat-obatan terlarang.
  • Setiap jenis penyakit yang sebelumnya sudah ada (pre-existing condition).
  • Olahraga balap, olahraga motor, pendakian gunung, pot-holding, aktivitas di dalam air, atau segala jenis kegiatan yang berbahaya lainnya, terbang sebagai pilot atau awak pesawat, olahraga musim dingin.

[/spoiler][spoiler title=’Apa Saja Yang Perlu Diketahui Mengenai Produk Ini?’ style=’red’]
  1. Jaminan ini berlaku sejak tanggal dimulainya pertanggungan asuransi sebagaimana tercantum dalam data polis, yang mana perjalanan dimaksud adalah perjalanan yang dimulai 12 jam sebelum Anda melalui proses untuk melewati titik pemeriksaan keberangkatan imigrasi di Indonesia atau pada apapun yang terjadi lebih dahulu sejak Anda meninggalkan tempat tinggal atau tempat usaha permanen Anda untuk sebuah perjalanan langsung ke tempat pemberangkatan di Indonesia untuk memulai perjalanan ke tempat tujuan dan berhenti pada apapun yang terjadi lebih dahulu dari hal berikut ini:
    • Berakhirnya Jangka Waktu Pertanggungan yang tertera pada Polis;
    • Kembalinya Anda ke tempat tinggal atau tempat usaha permanen Anda di Indonesia; atau 12 jam setelah Anda melalui proses untuk melewati titik pemeriksaan kedatangan imigrasi di Indonesia.
  2. Pada saat jaminan asuransi ini berlaku, anda harus dalam keadaan sehat untuk melakukan perjalanan dan tidak menyadari adanya suatu keadaan yang dapat menjurus kepada pembatalan atau gangguan perjalanan yang telah anda rencanakan.
  3. Tidak ada pengembalian premi, bila jaminan asuransi sudah berlaku.
  4. Usia yang dapat dipertanggungkan adalah mulai dari 1 tahun setelah tanggal keberangkatan, dengan maksimum usia 85 tahun sebelum tanggal keberangkatan, dengan ketentuan sebagai berikut:
    • Tertanggung utama yang berusia 1-17 tahun dijamin hanya jika saat perjalanan didampingi oleh orang tua atau walinya.
    • Tertanggung yang berusia 65-74 tahun, biaya pengobatan dan evakuasi medis dibatasi maksimal 35% dari limit jaminan.
    • Tertanggung yang berusia 75-85 tahun, biaya pengobatan dan evakuasi medis dibatasi maksimal 15% dari limit jaminan.
    • Polis Keluarga berarti Tertanggung, Suami/Istri Tertanggung, dan anak yang berusia 1-19 tahun (atau maksimal 25 tahun jika masih berstatus pelajar).
  5. Dapat digunakan sebagai lampiran permohonan VISA SCHENGEN, dengan memilih Plan Platinum atau Gold. Jika Tertanggung berusia 65-85 tahun, wajib mengambil Plan Platinum untuk pengajuan VISA SCHENGEN.
  6. Polis akan diperpanjang secara otomatis maksimal 7 hari perjalanan tanpa tambahan premi apabila Anda mengalami hal-hal berikut:
    • Anda mengalami sakit serius atau cidera karena kecelakaan
    • Jadwal angkutan umum yang akan Anda pergunakan dalam perjalanan mengalami keterlambatan yang tidak dapat dihindari dan karenanya perjalanan pulang tidak dapat dipenuhi dalam Jangka Waktu Pertanggungan seperti tertera dalam Sertifikat Pertanggungan
  7. Polis berlaku untuk perjalanan dari Indonesia menuju luar negeri, dan kembali lagi ke Indonesia (tidak berlaku untuk perjalanan satu arah).
[/spoiler][spoiler title=’Berapa Premi Yang Harus Saya Bayarkan?’ style=’blue’] Berikut adalah faktor yang mempengaruhi besaran premi:

  • Lamanya perjalanan (periode pertanggungan)
  • Plan yang dipilih, Platinum, Gold, atau Special Asia
  • Jumlah Peserta perjalanan

 
Silahkan “Download Brochure” di bawah halaman ini untuk mengetahui besaran premi.

[/spoiler][spoiler title=’Bagaimana Prosedur Mengajukan Klaim?’ style=’red’] Setiap klaim wajib diajukan paling lambat 30 hari sejak berakhirnya periode pertanggungan.

Untuk penanganan bantuan masalah kesehatan DARURAT, Anda dapat menghubungi layanan 24-jam AXA untuk bantuan dan sarana medis. Jangan lupa untuk menyebutkan nomor sertifikat polis, nama lengkap, dan agen perjalanan Anda ketika Anda menghubungi layanan 24-jam AXA, sesuai dengan negara Anda berada:

  • Indonesia (toll free) – 0078036510063
  • Singapore (toll free) – 18003222009
  • Australia (toll free) – 1800870691
  • France (toll free) – 0800911337
  • Hongkong (toll free) – 800961721
  • USA (toll free) – 18448916855

Atau hubungi 60376283985 (non toll free) apabila Anda berada di luar dari negara di atas.

[/spoiler][spoiler title=’Bagaimana Cara Mengajukan Permohonan Asuransi?’ style=’blue’] Anda cukup mengisi formulir aplikasi melalui menu “Apply Now!” yang terdapat di bagian bawah halaman ini, dimana Anda akan diberikan waktu 6 jam untuk melakukan pembayaran preminya. Anda juga dapat menghubungi kami melalui email kami di: bondan@pusatasuransi.com atau melalui WhatsApp di +6281331064766.

[/spoiler]

 

Download Brochure  Apply Now!  Policy Wording

msecure

admin
08/07/2015
HEALTH
Comments

SEKILAS PRODUK
M-SECURE
Merupakan produk asuransi kesehatan dengan benefit yang komprehensif dan fleksibel, yang dapat memberikan perlindungan maksimal atas biaya perawatan kesehatan yang semakin mahal tiap tahunnya.

Keistimewaan
  • Sistem pembayaran langsung (cashless) di rumah sakit rekanan provider;
  • Jaminan geografis yang fleksibel;
  • Menjamin biaya kehamilan, dimana anak yang lahir akan mendapatkan perlindungan asuransi secara gratis selama sisa jangka waktu pertanggungan;
  • Layanan Bantuan Darurat 24 jam di seluruh dunia;
  • Garansi perpanjangan polis tanpa memandang usia, kondisi medis atau lokasi;
  • Pilihan plan yang fleksibel;
  • No Claim Discount sampai dengan 20% apabila Tertanggung tidak ada klaim di periode polis sebelumnya;
  • Fasilitas Medical Second Opinion.
Penanggung
International Services Pacific Cross bersama Malacca Trust Wuwungan Insurance.

MANFAAT YANG DIBERIKAN
Tabel Manfaat
RINCIAN MANFAATMAXI CAREULTRA CARE
Cakupan Maksimum per Tahun Polis3,000,000,0008,000,000,000
MANFAAT RAWAT INAPMAXI CAREULTRA CARE
Kamar dan Akomodasinya, di IndonesiaKamar 1-BedKamar 1-Bed
Kamar dan Akomodasinya, di Luar NegeriKamar 2-BedKamar 1-Bed
Extra Bed untuk Pendamping Peserta Usia < 18 Tahun dan > 65 Tahun100%100%
Unit Perawatan Intensif dan Unit Perawatan Koroner100%100%
Kamar Operasi, Biaya Ahli Bedah dan Biaya Pembiusan100%100%
Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit (laboratorium, obat-obatan, dll)100%100%
Transplantasi Organ Tubuh, per organ850,000,0001,500,000,000
HIV/AIDS, batasan seumur hidup (masa tunggu 5 tahun)500,000,0001,000,000,000
Biaya Perawat di Rumah (maks. 30 hari setelah rawat inap)100%100%
Rehabilitasi sampai 90 hari rawat inap100%100%
Oncology (sub-limit untuk Obat Oral maks. 75,000,000/tahun)100%100%
Renal Dialisis100%100%
Perawatan Paliatif, batasan seumur hidup75,000,00075,000,000
Rawat Inap karena Gangguan Mental/Jiwa, batasan seumur hidup125,000,000
(50,000,000/tahun)		250,000,000
(100,000,000/tahun)
Medical Check Up Rutin, per tahunTidak Termasuk10,000,000
Perawatan Kongenital, per tahun50,000,00050,000,000
Manfaat Kehamilan, per kehamilan (masa tunggu 12 bulan)60,000,00080,000,000
MANFAAT RAWAT JALANMAXI CAREULTRA CARE
Biaya rawat jalan ke dokter umum atau dokter spesialis di tempat praktek100%100%
Rawat Jalan Psikiatri (masa tunggu 10 bulan), per tahun15,000,00015,000,000
Konsultasi Psikologi (masa tunggu 10 bulan), per tahun5,000,0007,500,000
MANFAAT DARURATMAXI CAREULTRA CARE
Biaya Unit Gawat Darurat100%100%
Jasa Darurat Ambulans Lokal100%100%
Bantuan Darurat di Seluruh DuniaTermasukTermasuk
MANFAAT TAMBAHANMAXI CAREULTRA CARE
Manfaat Perawatan Gigi (tanggungan sendiri 20%), per tahunTidak Termasuk20,000,000
Manfaat Penglihatan (tanggungan sendiri 20%), per tahunTidak Termasuk5,000,000
Manfaat Santunan Meninggal atau Cacat Tetap akibat kecelakaanTidak Termasuk100,000,000
Medical Second OpinionTermasukTermasuk
Informasi Tambahan
  1. Manfaat dalam Rupiah
  2. Penjelasan setiap poin manfaat asuransi dapat dibaca di “Lembar Penjelasan”
PENGECUALIAN POLIS
Hal-Hal Yang Tidak Dijamin
Penanggung tidak akan membayar biaya untuk perawatan, pengobatan, jasa atau barang yang timbul oleh:

  1. Kondisi medis yang sudah ada sebelumnya yang tidak diberitahukan kepada dan disetujui Perusahaan.
  2. Penyakit-penyakit Khusus yang timbul dalam 12 bulan pertama dimana Tertanggung baru pertama kali dijamin di bawah Polis ini, baik yang telah diketahui sebelumnya ataupun tidak.
  3. Pengobatan untuk mana pembayaran tidak diwajibkan atau yang dapat dibayar dengan asuransi atau ganti rugi lain yang menjamin Pemegang Polis atau Tertanggung yang bersangkutan.
  4. Pengobatan impotensi atau ketidaksuburan, inseminasi buatan, pembuahan in vitro atau cangkok embrio, sterilisasi atau pemulihan sterilisasi atau aborsi yang terencana, pembedahan janin, pengaturan kelahiran atau pengobatan yang berkaitan dengan ketidaksuburan secara mekanik atau kimiawi, perubahan kelamin dan kondisi yang timbul daripadanya.
  5. Jumlah yang melebihi biaya wajar, biasa dan umum untuk wilayah geografis dimana peristiwa tersebut terjadi.
  6. Pemeriksaan yang dianggap skrining oleh Perusahaan, kecuali sebagaimana tertera di dalam Daftar Manfaat. Tes genomic untuk skrining potensi penyakit tidak dijamin di dalam Polis ini.
  7. Perawatan kustodial, Perawatan terkait dengan gangguan tidur (seperti namun tidak terbatas pada sleep apnoe), Perawatan terkait gangguan tumbuh kembang (seperti namun tidak terbatas pada Autisme atau ADHD), perawatan atau layanan ke rumah atau perawatan dan jasa serta obat-obatan, herbal dan vitamin termasuk suplemen makanan dan atau sejenisnya yang dianggap tidak perlu oleh Perusahaan untuk pengobatan kondisi fisik atau mental. Hal ini termasuk vaksinasi (kecuali untuk efek samping akibat menerima vaksinasi COVID), konseling (pernikahan, keluarga, diet, laktasi), tes pendengaran, cacat mata refraktif, operasi mata korektif untuk kesalahan refraktif, perangkat korektif (termasuk kacamata, lensa kontak, alat bantu dengar, peralatan ortodontik, kawat gigi, sepatu atau korset korektif), atau pengobatan gigi kecuali dijamin dalam jaminan manfaat pilihan dalam polis ini untuk manfaat penglihatan atau manfaat perawatan gigi.
  8. Segala sesuatu yang dinyatakan pada aplikasi dengan tidak benar, baik karena disengaja maupun tidak disengaja mengenai keadaan kesehatan, pekerjaan, kegemaran atau usia tertanggung pada saat mengajukan permohonan untuk asuransi, atau saat mengajukan klaim yang tidak berdasar untuk memperoleh manfaat.
  9. Kosmetik atau perawatan yang berkaitan dengan bedah kosmetik, serta akibat daripadanya, bedah rekonstruktif termasuk bedah mata korektif untuk kesalahan refraksi yang tidak timbul sebagai akibat daripada suatu penyakit atau cedera selama Jangka Waktu Asuransi, kecuali:
    • bedah rekonstruktif yang dilakukan sebagai akibat dari atau sehubungan dengan Cedera yang disebabkan oleh Kecelakaan yang timbul selama Periode Asuransi dan dilakukan dalam waktu 12 bulan setelah Kecelakaan, atau
    • Re-konstruksi payudara yang bertepatan dengan pembedahan kanker payudara atau dalam waktu 12 bulan dari tanggal pembedahan untuk kanker payudara asalkan polis masih berlaku pada saat operasi re-konstruksi. Dalam hal manfaat atau tingkat manfaat telah berubah, jumlah yang lebih rendah yang akan dibayarkan oleh Perusahaan.
  10. Semua pengobatan untuk Persistent Vegetative State atau kerusakan syaraf permanen akan, dan tanpa kecuali, berhenti setelah 90 (Sembilan puluh) hari dari pengobatan dimulai dan setiap manifestasi fisiologis atau psikosomatis daripadanya.
  11. Penyakit atau Cedera yang terjadi sebagai akibat langsung maupun tidak langsung dari konsumsi alkohol secara berlebihan atau penyalahgunaan obatobatan atau kimia atau kecanduan apapun juga.
  12. Cacat sebagai akibat dari perang yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan atau setiap tindakan daripadanya, tugas militer, kerusuhan, pemberontakan, huru-hara, revolusi, kontaminasi nuklir dan kimia atau perang saudara atau aksi terorisme kecuali tertanggung mengalami luka atau cedera sebagai korban dari aksi terorisme.
  13. Cedera dikarenakan berpartisipasi dalam salah satu kegiatan bahaya dibawah ini atau kegiatan yang serupa; perlombaan apapun kecuali dengan kaki, olahraga profesional atau olahraga bela diri profesional, menaiki sepeda motor (kecuali sebagai transportasi diatas jalanan aspal), terjun payung, gantole, olahraga diudara (kecuali sebagai penumpang yang membayar ongkos pada pesawat terbang komersial yang memiliki izin), penelusuran gua atau mendaki atau memanjat dengan peralatan (panjat tebing, panjat dinding dan mendaki gunung), bungee jumping, menyelam bukan untuk olahraga, menyelam (scuba diving) tidak di bawah pengawasan ahli atau pelatih menyelam NAVI atau PADI, atau sampai ke kedalaman laut yang melebihi 30 meter, polo, arung jeram atau lomba lintas alam.
  14. Dengan sengaja melukai atau menyakiti diri sendiri atau percobaan untuk itu, dengan sengaja menempatkan dirinya dalam keadaan bahaya, kecuali dalam upaya untuk menyelamatkan nyawa manusia.
  15. Penyakit kelamin atau yang berhubungan dengannya.
  16. Pengobatan dan pengelolaan Berat Badan atau pembedahan bariatric.
  17. Penyakit yang berkaitan dengan virus kekurangan kekebalan manusia atau Human Immunodeficiency Virus (“HIV”) termasuk Acquired Immune Deficiency Syndrome (“AIDS”), Komplikasi yang berhubungan dengan AIDS (ARC) dan/atau setiap mutasi, derivasi atau variasi daripadanya yang bermanifestasi sewaktu-waktu dalam kurun waktu 5 tahun sejak Tanggal Efektif Polis.
  18. Prostetik, alat bantu penyangga, perangkat korektif dan peralatan medis seperti CPAP, monitor Tekanan Darah, monitor kadar gula darah dan peralatan medis yang tidak diperlukan untuk operasi bedah.
  19. Berartisipasi dalam kegiatan illegal dan perbuatan melawan hukum.
  20. Jasa yang diberikan diluar Wilayah Penjaminan.
  21. Biaya yang dikeluarkan untuk pengadaan sertifikat, dokumentasi, informasi dan bukti sebagaimana dapat disyaratkan oleh Perusahaan.
  22. Biaya non-medis seperti namun tidak terbatas pada sabun, tissue, pembalut, termometer, alas tidur, diapers, biaya telekomunikasi, koran/majalah, salon, makanan ekstra, tempat tidur ekstra, penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan Perawatan Medis.
INFORMASI PENTING
Bebas Premi Untuk Bayi Baru Lahir
Bayi yang lahir dari seorang Tertanggung Wanita (yang telah menjadi peserta lebih dari 12 bulan) berhak memperoleh manfaat perlindungan asuransi yang sama, 15 hari setelah tanggal kelahiran atau tanggal keluar rumah sakit atau klinik bersalin (mana yang belakangan terjadi), hingga masa pembaruan polis tahun berikutnya secara GRATIS dengan mengajukan permohonan ke Perusahaan.

Garansi Perpanjangan Polis
Penanggung menjamin bahwa kondisi Polis dapat diperpanjang dari tahun ke tahun oleh tertanggung dengan tarif sebagaimana diberitahukan sebelum tanggal perpanjangan.

Pre Existing Condition
Setiap kondisi medis yang sudah ada sebelumnya, yang menunjukkan tanda atau gejala yang menyebabkan seseorang secara wajar untuk memperoleh diagnosa, perawatan dan pengobatan, atau untuk diagnosa yang mana perawatan atau pengobatan sebelum tanggal efektif polis. Segala kegagalan dalam mengungkapkan kondisi yang sudah ada sebelumnya dalam permohonan asuransi dapat berakibat tambahan atas ketentuan pengecualian atas polis maupun pembatalan polis.

Masa Tunggu
Dengan mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya (pre existing condition), manfaat asuransi akan dibayarkan asalkan Tertanggung sudah melewati masa tunggu berikut saat pertama kali dirawat:

  • Masa Tunggu 12 bulan untuk penyakit khusus berikut ini:
    1. Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah (termasuk Hipertensi dan Stroke)
    2. Segala jenis Tumor dan Kanker (termasuk Kista, Polip dan Leukimia)
    3. Diabetes Mellitus dan komplikasinya
    4. Kelainan lemak dalam darah (hiperkolesterol)
    5. Gagal Ginjal Kronis atau terminal
    6. Gagal Hati Kronis atau terminal
    7. Hernia Nucleus Pulposus (terjepit saraf tulang belakang)
    8. Katarak
  • Masa Tunggu 5 tahun untuk manfaat HIV/AIDS;
  • Masa Tunggu 12 bulan untuk manfaat kehamilan;
  • Masa Tunggu 10 bulan untuk manfaat rawat jalan psikiatri dan konsultasi psikologi;
  • Masa Tunggu 90 hari untuk manfaat keguguran, dilatasi dan kuretase;
  • Masa Tunggu 30 hari untuk kondisi lainnya (masa tunggu diabaikan untuk klaim yang diakibatkan kecelakaan).
Peserta Yang Memenuhi Syarat
Semua karyawan Pemegang Polis dan keluarganya (dalam hal Pemegang Polis adalah Badan Hukum) atau Keluarga Langsung dari Pemegang Polis Individu dimana Pemegang Polis merupakan seorang dewasa yang secara hukum dan kompetensi. Setiap peserta harus berusia minimal 15 hari dan maksimal 64 tahun pada saat permohonan asuransi pertama kali. Anak termasuk anak tiri atau anak angkat sah secara hukum. Manfaat Anak tidak dapat lebih tinggi daripada orang tua atau walinya. Peserta wanita yang sedang hamil tidak dapat mengajukan permohonan menjadi peserta asuransi.

PREMI YANG HARUS DIBAYARKAN
Simulasi Premi
Gunakan menu “Dapatkan Proposal” di bawah halaman ini untuk menghitung premi sesuai dengan benefit yang Anda pilih.

Group Discount
  • 5-20 peserta dalam 1 polis, diskon 10%
  • lebih dari 20 peserta dalam 1 polis, diskon 20%
No Claim Discount
Diskon yang diberikan kepada Tertanggung yang tidak mendapatkan Group Discount dan telah diasuransikan dalam periode tidak kurang dari 12 bulan. Ketika polis seorang tertanggung tetap bebas klaim pada saat perpanjangan, No Claim Discount akan diterapkan.

  • Tidak klaim dalam 1 Tahun, diskon 10%
  • Tidak klaim dalam 2 Tahun, diskon 15%
  • Tidak klaim dalam 3 Tahun, diskon 20% (maksimal)
PROSEDUR KLAIM
Klaim Cashless
  • Fasilitas ini hanya diberikan untuk peserta yang menjadi pasien rawat inap di rumah sakit provider International Services Pacific Cross di seluruh Indonesia;
  • Peserta menunjukkan kartu Peserta Asuransi Kesehatan kepada bagian administrasi Rumah Sakit;
  • Pasien dan atau keluarga menandatangani surat penjaminan;
  • Pasien membayar biaya ekses yang tidak dijamin dan atau telah melebihi limit jaminan saat meninggalkan Rumah Sakit.
  • Perawatan di luar negeri penjaminan dibantu oleh provider EMA Global dengan minimum tagihan USD 2,500 (di bawah USD 2,500 hanya berlaku sistem reimbursement). Batasan minimum tidak berlaku untuk perawatan darurat.
Klaim Reimbursement
  1. Formulir klaim yang telah dilengkapi Peserta dan Dokter yang merawat;
  2. Tagihan/kwitansi asli beserta rincian biaya dengan cap penyedia layanan;
  3. Salinan resep dokter atas setiap pembelian obat-obatan;
  4. Salinan seluruh hasil pemeriksaan diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Patologi, dll);
  5. Resume medis tertanggung saat dirawat.
E-Claim (Digital Claim)
Tertanggung dapat melakukan klaim secara online (digital) dengan memanfaatkan mobile application Pacific Cross Indonesia dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

  1. Maksimal nilai klaim < Rp 10,000,000 per transaksi per peserta
  2. Khusus benefit rawat jalan, gigi, dan kacamata
  3. Syarat dokumen sama dengan klaim reimbursement
  4. Proses klaim tanpa menggunakan dokumen asli, tetapi Pacific Cross berhak meminta dokumen asli atas pengajuan klaim tersebut apabila diperlukan untuk keperluan analisa atau investigasi klaim
Catatan Penting
  • Fotocopy kwitansi ataupun print-out komputer saja dari penyedia layanan tidak bisa diterima. Peserta harus memiliki kwitansi asli beserta rincian biaya klaim.
  • Seluruh dokumen klaim harus diserahkan paling lambat 60 hari sejak tanggal pelayanan diberikan.
  • Pacific Cross atau Third Party Administratornya berhak meminta tambahan dokumen jika dokumen yang diberikan belum mencukupi untuk proses pembayaran klaim.
PROSEDUR PERMOHONAN
Prosedur Permohonan
  1. Pemohon mengisi form aplikasi setelah mendapatkan “Proposal Asuransi”
  2. Kami akan menginformasikan kepada Pemohon apabila ada informasi atau dokumen tambahan yang dibutuhkan untuk proses underwriting
  3. Penanggung akan menerbitkan covernote tanda persetujuan setelah melakukan proses underwriting
  4. Pemohon membayar premi asuransi
  5. Polis diterbitkan dan kemudian akan dikirimkan kepada Pemohon
Hubungi Kami
Anda dapat berdiskusi kepada kami melalui:

 

Brosur Produk Dapatkan Proposal

Produk Asuransi Kesehatan

All Rights Reserved. Copyright © 2015-2025
error: Protected Content!!