Dewasa ini, Asuransi Kesehatan bukan lagi merupakan “barang” asing di sekitar kita. Suatu produk asuransi yang memberikan jaminan atas biaya-biaya perawatan yang timbul saat tertanggung mengalami suatu ketidakmampuan. Apalagi dengan adanya program pemerintah, yakni BPJS Kesehatan, masyarakat semakin melek akan pentingnya asuransi kesehatan. Bahkan jika kita datang ke Rumah Sakit, bukan pemandangan yang aneh jika logo berbagai macam perusahaan asuransi terpampang di meja administrasi yang artinya mereka telah bekerja sama dengan perusahaan asuransi tersebut untuk mengatasi biaya perawatan atas setiap pasiennya yang terdaftar sebagai peserta program asuransi kesehatan di perusahaan asuransi tersebut.

Di dalam produk Asuransi Kesehatan kita juga sering mendengar istilah “inner limit” dan “as charge atau sesuai tagihan”, sehingga bagi yang tidak paham dengan istilah tersebut, bisa saja terjebak dengan bahasa marketing para pemasar asuransi kesehatan. Selain itu kita juga perlu memahami, program seperti apa yang cocok dengan yang kita butuhkan, dan mana yang lebih baik di antara keduanya.

Sebelum mengetahui mana yang lebih baik, ada baiknya kita memahami terlebih dahulu apa itu “inner limit” dan apa itu “as charge atau sesuai tagihan”, sehingga kita bisa menentukan apa yang sesuai dengan kebutuhan kita.

1. Inner Limit

   Inner Limit merupakan suatu program Asuransi Kesehatan yang memberikan tanggungan biaya perawatan dengan batasan manfaat terpisah antar masing-masing tindakan yang dijamin. Misal biaya operasi Rp. 30 juta, biaya konsultasi dokter umum Rp. 250 ribu, biaya aneka perawatan Rp. 8 juta, dan lain-lain. Sehingga perusahaan asuransi akan memberikan Peserta jaminan sebatas masing-masing tindakan yang tertera pada tabel manfaat pada produknya. Jika melebihi, maka biaya kelebihannya ditanggung sendiri oleh Peserta.

2. As Charge atau Sesuai Tagihan

   As Charge atau sering disebut Sesuai Tagihan sebenarnya suatu istilah yang kurang tepat, karena pada dasarnya yang namanya Asuransi Kesehatan memang dijamin sesuai tagihan atau kwitansi dari Rumah Sakit. Sekalipun itu Inner Limit, misal limit biaya operasi Rp. 30 juta, dan kenyataannya tagihan operasi hanya Rp. 15 juta, maka yang diganti tetaplah Rp. 15 juta dan bukan Rp. 30 juta. Program ini lebih tepat disebut sebagai “Outer Limit”, yaitu menjamin segala jenis tindakan yang dibatasi limit gabungan. Misal limit gabungan adalah Rp. 100 juta, maka semua jenis tindakan di dalamnya akan dijamin 100% asalkan tidak melebihi limit gabungan tersebut.

Selain yang disebutkan di atas, biasanya terdapat batasan-batasan lain dalam program asuransi Inner Limit mapun Outer Limit. Pada program Inner Limit terkadang ada juga digabungkan dengan Outer Limit, sehingga selain dibatasi dengan limit per tindakannya, program tersebut juga seringkali dibatasi dengan limit gabungannya (biasanya limit per rawat inap ataupun limit per tahun), sehingga Peserta harus benar-benar memahami apa yang menjadi haknya.

Sedangkan pada program Outer Limit biasanya dibatasi dengan ketentuan pemilihan kamar Rawat Inapnya, yaitu berdasarkan biaya menginapnya. Itu berarti, tagihan keseluruhan akan dibayarkan penuh sesuai Outer Limit hanya jika Peserta dirawat di kamar yang sesuai haknya (sesuai program yang dimilikinya). Jika ternyata Peserta memilih untuk dirawat di kamar yang harganya lebih tinggi daripada program asuransi kesehatan yang dimilikinya, maka asuransi akan memberikan jaminan biaya dengan perhitungan prorata, dengan rumus sebagai berikut:

Dimana:

B : Biaya Penggantian Klaim

BI : Biaya Kamar dan Menginap berdasarkan Polis

BK : Harga Kamar dan Menginap pada saat perawatan

TB : Total Biaya pada tagihan (kwitansi)

Dengan penggantian secara prorata, maka ada kemungkinan biaya yang harus ditanggung oleh Peserta menjadi lebih besar daripada program asuransi Inner Limit. Asalkan Peserta taat pada batas dan haknya, maka Outer Limit adalah pilihan yang baik, tetapi yang sering menjadi masalah adalah ketersediaan kamar di Rumah Sakit yang dituju terkadang tidak selalu tersedia sesuai program Asuransi Kesehatan yang dimiliki, sehingga pilihan Peserta adalah downgrade kelas ataupun naik kelas. Belum lagi harga kamar menginap di Rumah Sakit beragam dan terus naik, sehingga mau tidak mau Peserta program Outer Limit harus terus memantau Polis yang dimilikinya. Daftar harga kamar dan menginap di Rumah Sakit di beberapa Rumah Sakit di Indonesia, Malaysia, dan Singapura dapat dilihat di Tarif Kamar Rawat Inap di Rumah Sakit.

Pilihan lain Outer Limit adalah memilih program yang tidak berdasarkan biaya kamar, melainkan berdasarkan Tipe Kamar (mis. Kamar Private atau Semi-Privat), sehingga lebih fleksibel terhadap variasi biaya kamar dan menginap di Rumah Sakit yang berbeda-beda. Tetapi tentu program sejenis ini premi (biaya asuransi) yang dibebankan kepada Peserta menjadi lebih tinggi.

Berdasarkan pembahasan di atas, pilihan apakah Inner Limit ataukah Outer Limit merupakan keputusan masing-masing Peserta, menyesuaikan dengan budget Asuransi Kesehatan yang dimiliki dan tingkat “ketaatan” terhadap limit manfaat yang dimilikinya. Secara Premi, tentu Inner Limit (seharusnya) lebih murah biayanya dibandingkan Outer Limit jika dibandingkan kelas kamar yang sama, walau penentuan premi tidak hanya berdasarkan dari Inner Limit ataupun Outer Limit saja. Terdapat variabel-variabel lain yang mempengaruhi, misal fasilitas, service, target profit, dan ketentuan pada Polis Asuransi Kesehatan.

Salah satu program Inner Limit yang kami rekomendasikan, yaitu program SEHATI. Sedangkan program Simas Sehat Executive merupakan program Outer Limit (berdasarkan harga kamar) yang biayanya sangat terjangkau. Pilihan lain Outer Limit yakni I-CARE merupakan program berdasarkan tipe kamar dengan batasan limit manfaat yang sangat besar.

Butuh konsultasi mengenai Asuransi Kesehatan? Konsultasikan kepada kami melalui email: bondan@pusatasuransi.com atau WhatsApp +62 813 3106 4766.