Biaya Kamar dan Menginap
Mengganti biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk akomodasi kamar, jasa perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di Rumah Sakit atas rekomendasi Dokter. Batas jaminan adalah secara harian dan berlaku untuk sejumlah hari perawatan, maksimum 365 hari. Sejumlah hari perawatan yang tercantum dalam Daftar Manfaat, sudah termasuk jumlah hari jika Peserta dirawat di Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU/PICU/NICU) atau Kamar Semi ICU (HCU) atau Kamar Isolasi.
Biaya Unit Perawatan Intensif
Biaya Unit Perawatan Intensif per hari yaitu terdiri dari biaya kamar perawatan intensif dan biaya alat-alat monitoring yang terdapat di dalamnya. Perawatan di Unit Perawatan Intensif harus berdasarkan Perawatan Medis Yang Diperlukan dan dinyatakan secara tertulis oleh Dokter atau Dokter Bedah yang merawat bahwa seorang Peserta harus menjalani perawatan di Unit Perawatan Intensif. Biaya perawatan medis di Unit Perawatan Intensif termasuk namun tidak terbatas pada kamar HCU, ICCU, PICU dan NICU. Batas jaminan adalah secara harian dan berlaku untuk sejumlah hari perawatan, maksimum 20 hari.
Biaya Dokter Bedah
Mengganti biaya yang sebenarnya untuk pembayaran jasa Dokter atau Ahli Bedah atas operasi berikut kunjungannya sampai dengan jumlah maksimum yang ditentukan dalam Daftar Manfaat. Biaya Dokter Bedah terdiri dari biaya Dokter Bedah dan Asisten Bedah, termasuk biaya kunjungan Dokter Bedah selama perawatan di Rumah Sakit.
Biaya Anestesi
Mengganti biaya yang sebenarnya untuk jasa Anaesthetist sampai dengan jumlah maksimum yang ditentukan dalam Daftar Manfaat. Penggantian akan diberikan hanya apabila biaya pembedahan dibayar. Biaya Anestesi terdiri dari biaya dokter anestesi, asisten anestesi dan biaya obat anestesi.
Biaya Kamar Bedah
Mengganti biaya yang sebenarnya untuk kamar bedah sampai dengan jumlah maksimum yang ditentukan dalam Daftar Manfaat. Biaya Kamar Bedah terdiri dari biaya sewa kamar operasi, obat-obatan yang diberikan pada saat pembedahan yang terkait dengan tindakan pembedahan, alat bantu bedah, pemeriksaan atau tes diagnostik yang dibutuhkan secara medis yang dilakukan sebelum pembedahan, biaya kamar observasi setelah pembedahan dan alat-alat yang digunakan selama operasi.
Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit
Mengganti biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit atas semua pelayanan yang umumnya diberikan oleh Rumah Sakit yang secara medis diperlukan selama periode Rawat Inap, yang mencakup obat-obatan yang diresepkan dan dikonsumsi selama di Rumah Sakit, Obat-obatan yang diresepkan dan dikonsumsi maksimum 7 hari setelah tanggal Peserta selesai Rawat Inap, perban, plester, biaya pengobatan, fisioterapi, pemeriksaan laboratorium dan sinar-X, elektrokardiogram, infus, pemeriksaan diagnostik lainnya, tranfusi darah, oksigen, biaya penyewaan kursi roda, tongkat penyangga, peralatan medis sejenis yang diperlukan secara medis termasuk biaya administrasi Rumah Sakit.
Biaya Kunjungan Dokter yang Merawat
Mengganti biaya konsultasi dengan Dokter utama yang ditunjuk untuk melakukan Perawatan Medis terhadap peserta baik Dokter Spesialis maupun Dokter Umum sebagai dokter ruangan selama Peserta menjalani Perawatan Rumah Sakit. Batas jaminan adalah secara harian dan berlaku untuk sejumlah hari perawatan, ditambahkan satu kali kunjungan jika diperlukan sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.
Biaya Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit
Mengganti biaya konsultasi dengan Dokter Spesialis selain Dokter Spesialis utama yang melakukan perawatan terhadap Peserta selama Peserta menjalani Perawatan Menginap di Rumah Sakit asalkan konsultasi telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat. Batas jaminan adalah secara harian dan berlaku untuk sejumlah hari perawatan, ditambahkan satu kali kunjungan jika diperlukan sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.
Biaya Rawat Gigi Darurat Akibat Kecelakaan
Mengganti biaya yang terjadi sebagai akibat dari Cedera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat (tidak termasuk pada penggantian gigi palsu), hanya jika perawatan dilakukan dalam 48 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan Cedera dan dilakukan di klinik gigi atau Rumah Sakit yang terdaftar secara resmi. Batas Jaminan ini adalah per Tahun Periode Polis sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.
Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan
Mengganti biaya perawatan yang diperlukan secara medis, yang terjadi sebagai akibat dari Cedera untuk perawatan sebagai pasien Rawat Jalan yang dilakukan di Klinik ataupun Rumah Sakit dalam jangka waktu 48 jam setelah Kecelakaan yang menyebabkan Cedera itu. Batas Jaminan ini adalah per Tahun Periode Polis sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.
Perawatan oleh Juru Rawat Pribadi
Mengganti biaya perawatan oleh seorang juru rawat yang terdaftar dan berijazah selama perawatan di Rumah Sakit, yang diminta untuk merawat Tertanggung secara khusus dan jika hal ini dilakukan atas rekomendasi dari Dokter atau Dokter Bedah yang bertugas. Batas jaminan adalah secara harian dan berlaku untuk sejumlah hari perawatan sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.
Biaya Ambulans Lokal
Mengganti biaya yang dikenakan oleh Rumah Sakit atau Organisasi yang memberikan jasa Ambulans untuk mengangkut seorang Peserta dengan Keadaan Gawat Darurat ke Rumah Sakit atau dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainnya yang dibutuhkan secara medis untuk perawatan Rawat Inap di Rumah Sakit. Penggantian terbatas pada wilayah Indonesia dengan menggunakan transportasi darat dengan jarak tempuh maksimum 100km. Batas jaminan ini adalah per Satu Kejadian sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.
Biaya Alat Bantu Tanam
Menjamin biaya alat yang ditanam dalam tubuh yang secara medis berfungsi untuk membantu Peserta menjalankan aktivitas sehari-hari seperti ring (stent), pacemaker (alat pacu jantung), plate, screw dan implant lainnya.
Haemodialisa, Kemoterapi & Radioterapi
Menjamin biaya pengobatan atau perawatan Kemoterapi, Radioterapi, Hemodialisa serta biaya pengobatan atas komplikasi yang ditimbulkan dari tindakan tersebut baik secara langsung maupun tidak langsung termasuk pemasangan Cimino dijamin di dalam Jaminan Rawat Inap. Batas Jaminan ini adalah per Tahun Periode Polis sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.
Manfaat HIV / AIDS
Menjamin biaya pengobatan yang timbul dari, atau dengan cara apapun terkait dengan virus kekurangan kekebalan tubuh manusia atau HIV dan atau penyakit terkait HIV, termasuk AIDS atau AIDS Related Complex (ARC) dan atau setiap mutasi, derivasi atau variasinya. Batas Jaminan ini adalah per Tahun Periode Polis sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.
Biaya Sebelum & Setelah Rawat Inap
Mengganti biaya seperti jasa konsultasi Dokter Umum, Dokter Spesialis, Obat-obatan dan Tes Laboratorium yang terjadi dalam waktu 30 hari sebelum dan 30 hari sesudah perawatan Rawat Inap di Rumah sakit yang diagnosanya berhubungan langsung dengan diagnosa Rawat Inap. Batas jaminan ini adalah per Satu Kejadian sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.
Biaya Rawat Jalan
Mengganti biaya seperti jasa konsultasi Dokter Umum dan Dokter Spesialis untuk kunjungan ditempat praktek, Obat-obatan dan Tes Laboratorium yang dibutuhkan, SinarX, Fisioterapi, Pembedahan Tanpa Menginap. Batas jaminan ini adalah per Tahun Periode Polis sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.
Biaya Non Medis
Mengganti biaya yang tidak diperlukan secara medis, termasuk sabun mandi, tissue, pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obat gosok (balsem, minyak angin), segala jenis susu, makanan bayi, fasilitas tambahan yang disediakan oleh Rumah Sakit untuk kenyamanan seperti penggunaan telepon dan faksimile, laundry, salon, dan lain-lain, pembelian peralatan penunjang perawatan seperti thermometer, washlap, underpad dan lain-lain. Batas jaminan ini adalah per Satu Kejadian sebagaimana tercantum dalam Daftar Manfaat.
Santunan Kematian
Memberikan santunan sesuai dengan Manfaat Asuransi apabila Peserta meninggal dunia oleh sebab apapun selama penyebabnya tidak termasuk pengecualian dalam Polis ini. Penanggung akan membayarkan manfaat asuransi kepada Yang Ditunjuk melalui Pemegang Polis.
Opini Medis Kedua
Opini Medis Kedua adalah opini tertulis dari dokter ahli tentang diagnosa penyakit dan perencanaan terapi paling mutakhir berdasarkan data dan informasi yang tersedia. Dokter ahli tersebut bekerja di Rumah Sakit atau klinik yang masuk dalam Daftar World Leading Medical Center yang bekerjasama dengan MediGuide America untuk memberikan layanan Opini Medis Kedua, dan bukan dokter yang merawat pasien saat itu.