prosedur klaim

Prosedur Klaim Asuransi Kesehatan

health_on_the_net

 
Terdapat 2 (dua) jenis prosedur klaim asuransi kesehatan, yakni:

Cashless (Provider)

Jika Tertanggung dirawat inap di Rumah Sakit yang bekerja sama dengan provider asuransi Anda sesuai dengan produk yang Anda beli, maka Anda hanya cukup menunjukkan kartu kepesertaan Anda ke pihak Rumah Sakit. Anda juga dapat menghubungi Asuransi terlebih dahulu sebelum dirawat inap, sehingga Asuransi dapat mengeluarkan surat jaminannya. Untuk tipe kartu yang mendukung sistem swipe (gesek), Anda cukup menggesekkan kartu kepesertaan Anda di mesin EDC di Rumah Sakit.

[-]
Reimbursement

Sistem ini artinya Tertanggung membayar terlebih dahulu segala biaya-biaya yang ada, dan kemudian melakukan pengajuan klaim ke Perusahaan Asuransi. Dalam melakukan pengajuan klaim, berikut ini adalah dokumen-dokumen yang harus disampaikan kepada Perusahaan Asuransi, yaitu:

  • Form klaim (asli) yang diisi dan ditandatangani oleh Dokter dan Tertanggung
  • Kartu kepesertaan (copy)
  • Kwitansi dan wajib ada perincian seluruh biaya (asli)
  • Hasil laboratorium penunjang (copy), jika ada
  • KTP Tertanggung/ Pemegang Polis. Jika Tertanggung merupakan anak, maka lampirkan Akta Kelahiran atau Kartu Keluarga sebagai pembuktian hubungan keluarga (copy)
  • SIM (copy) dan Laporan Kronologis (asli) dari polisi jika perawatan diakibatkan kecelakaan kendaraan bermotor
  • Dokumen lain yang dianggap perlu disampaikan dan diketahui oleh Perusahaan Asuransi

Pastikan dokumen-dokumen tersebut Anda sampaikan sesegera mungkin, sampai batas waktu yang sudah ditetapkan oleh polis asuransi. Jika memang pada akhirnya Anda tidak dapat memenuhi tenggat waktu tersebut, Anda wajib memberikan surat pernyataan keterlambatan penyampaian dokumen beserta alasan yang wajar dan dapat diterima.

[-]

 

KLAIM DENGAN SISTEM KOORDINASI MANFAAT

Jika Tertanggung memiliki asuransi kesehatan lebih dari 1 (satu), penggantian klaim total adalah maksimal senilai dengan total tagihan yang diterima oleh Tertanggung. Asuransi A dan Asuransi B akan membayarkan klaim dengan koordinasi manfaat, yang artinya jika Asuransi A sudah menanggung penuh, maka tidak bisa lagi klaim ke Asuransi B. Tetapi jika Asuransi A tidak membayar penuh, maka Tertanggung dapat melakukan klaim ke Asuransi B, dan akan dibayarkan excess klaimnya. Mekanisme pembayaran ganti ruginya adalah:

  1. Tertanggung melakukan klaim di Asuransi A sesuai prosedur standar.
  2. Tertanggung meminta rincian pembayaran klaim ke Asuransi A.
  3. Tertanggung meminta copy dokumen penunjang klaim kepada Asuransi A, dan meminta Asuransi A untuk melegalisirnya.
  4. Dengan dokumen penunjang tersebut, Tertanggung melakukan klaim ke Asuransi B.

 

PENYEBAB KLAIM ANDA DITOLAK

Polis Anda lapse (batal) atau Premi belum dibayarkan

Pada produk Unit-Linked jika biaya asuransi (COI/COR) tidak terbayarkan oleh nilai tunai, maka polis akan lapse. Karena itu polis menjadi tidak berlaku. Begitu juga pada polis asuransi kesehatan murni (standalone), jika premi belum diterima oleh Perusahaan Asuransi, maka polis menjadi tidak berlaku.

[-]
Masa berlaku polis belum melewati masa tunggu klaim

Dalam asuransi kesehatan, biasanya terdapat masa tunggu yang harus Anda lewati terlebih dahulu, sebelum perawatan atas suatu penyakit dilakukan. Biasanya masa tunggu ini adalah 12 bulan terhitung sejak polis terbit (atau perubahannya) untuk penyakit-penyakit tertentu yang dicantumkan pada polis, dan 30 hari untuk penyakit-penyakit lainnya yang tidak termasuk penyakit khusus. Sedangkan jika perawatan diakibatkan karena kecelakaan, biasanya perawatan dapat langsung dilakukan tanpa adanya masa tunggu. Karena itu Anda perlu memperhatikan daftar penyakit yang dikenakan masa tunggu tersebut apakah termasuk dalam jenis penyakit yang akan Anda ajukan klaimnya.

[-]
Pre Existing Condition (PEC) atau Kondisi yang telah ada sebelumnya

Penyakit-penyakit yang pernah Anda alami sebelum Anda membeli asuransi kesehatan pada dasarnya tidak dijamin, karena prinsip asuransi adalah menjamin risiko yang belum dapat dipastikan akan terjadi. Kecuali jika perusahaan asuransi memberikan konfirmasi pada polis bahwa penyakit tersebut dijamin. Sehingga jika Anda mengalami penyakit yang ternyata pernah Anda alami, maka biaya perawatan tersebut menjadi tidak dijamin. Terkadang juga, untuk PEC ini akan dijamin asalkan telah melalui masa tunggu tertentu atau dikenakan limit tertentu, sehingga Anda perlu memastikannya apakah polis Anda memiliki jaminan PEC tersebut.

[-]
Perawatan yang tidak diperlukan

Jika Anda dirawat oleh sesuatu hal yang sebenarnya perawatan tersebut tidak diperlukan secara medis, maka asuransi tidak akan menjamin biaya-biaya yang muncul atas perawatan tersebut. Karena itu Anda tidak bisa seenaknya meminta perawatan tertentu yang mana ternyata perawatan tersebut tidak perlu dilakukan. Semua perawatan yang dilakukan harus melalui indikasi medis terlebih dahulu.

[-]
Dokumen klaim tidak lengkap

Pastikan mengetahui semua dokumen yang harus disediakan saat hendak mengajukan klaim. Satu saja dokumen yang kurang, klaim tersebut akan ditunda (pending) prosesnya. Dan jika kekurangan dokumen tidak Anda lampirkan sampai batas waktu yang ditentukan, maka perusahaan asuransi berhak untuk menolak klaim tersebut. Pastikan saat mengajukan klaim, tidak ada lampiran yang tertinggal.

[-]
Dokumen klaim terlambat disampaikan

Terdapat klausul mengenai batas waktu dokumen klaim tersebut harus disampaikan kepada perusahaan asuransi. Biasanya perusahaan asuransi hanya akan menerima pengajuan dokumen klaim yang berkisar antara 30-90 hari sejak tanggal dokumen tersebut dibuat. Waktu tersebut biasanya termasuk waktu Anda harus melengkapi dokumen klaim yang kurang. Karena itu Anda harus sesegera mungkin mengajukan klaim tersebut sesaat setelah Anda menerima dokumen-dokumen tersebut dari Rumah Sakit tempat Anda dirawat. Jika melebihi tenggat waktu yang ditentukan, maka klaim Anda akan ditolak – kecuali jika Anda dapat memberikan alasan wajar mengapa dokumen tersebut terlambat disampaikan kepada perusahaan asuransi.

[-]
Tertanggung melanggar hukum

Jika tertanggung mengajukan klaim asuransi kesehatan karena cedera akibat melakukan suatu pelanggaran hukum, maka asuransi akan menolak klaim tersebut karena asas asuransi adalah taat pada hukum yang berlaku di suatu negara/daerah dimana kejadian tersebut terjadi.

[-]
Memberikan data palsu

Jika suatu saat perusahaan asuransi menemukan ketidakjujuran pada saat permohonan asuransi melalui keterangan-keterangan yang seharusnya Anda beritahukan, maka perusahaan asuransi berhak untuk membatalkan polis dan otomatis klaim yang Anda ajukan akan ditolak.

[-]
Perawatan dilakukan di wilayah yang tidak dijamin oleh polis

Jika Anda dirawat diluar negeri sedangkan polis Anda hanya menjamin perawatan yang dilakukan di Indonesia, maka klaim yang Anda sampaikan tentu akan ditolak. Atau ada negara-negara tertentu yang dikecualikan dalam polis.

[-]
Klaim diajukan atas manfaat yang tidak dijamin pada polis

Hal ini jelas, jika polis tidak menyebutkan jenis klaim yang Anda sampaikan pada bagian benefit asuransi, maka tentu klaim akan ditolak. Karena itu pastikan bahwa klaim yang akan Anda sampaikan memang tercantum dalam manfaat asuransi di polis.

[-]
Perawatan disebabkan oleh pengecualian-pengecualian yang dicantumkan pada polis

Jika Anda mengajukan klaim atas pengecualian-pengecualian pada polis, tentu klaim akan ditolak. Pengecualian-pengecualian tersebut misal perawatan yang dilakukan karena kecelakaan olahraga ekstrim, atau perawatan karena HIV/AIDS, wabah penyakit yang dinyatakan oleh pemerintah, dan lain-lain. Anda dapat membaca daftar pengecualiannya pada polis asuransi kesehatan Anda.

[-]
Penipuan Klaim (Fraud)

Merupakan suatu hal yang seharusnya tidak terjadi klaim, tetapi sengaja menjadikan suatu klaim untuk meraih keuntungan. Mengenai hal ini, perusahaan asuransi harus terlebih dahulu membuktikan bahwa memang terjadi penipuan klaim yang dilakukan oleh tertanggung.

[-]

Prosedur Klaim Asuransi Properti dan Harta Benda

claim-form1

Pelaporan Klaim

Laporkan kejadian kepada bagian klaim PERUSAHAAN ASURANSI secepatnya dan sebisa mungkin tidak lebih dari 5 hari. Keterlambatan melaporkan klaim dapat menyebabkan proses klaim ditolak, kecuali jika Anda dapat memberikan alasan yang sangat masuk akal mengapa terlambat melaporkan klaim tersebut.

[-]
Tindakan yang Harus Segera Dilakukan

Terlepas dari apakah suatu kejadian telah dilaporkan atau Loss Adjuster telah ditunjuk, Anda harus segera melakukan tindakan yang diperlukan untuk  mencegah kematian atau kerusakan harta benda lebih lanjut, sebagai contoh:

  • Memanggil pemadam kebakaran, ambulans, polisi atau pelayanan darurat lainnya.
  • Apabila dalam jam kerja – pastikan mengevakuasi (jika diperlukan) seluruh staf dan lingkungan sekitar.
  • Apabila mesin utama mengalami kerusakan, dapat segera lakukan penggantian mesin/peralatan atau perbaikan.
  • Libatkan satuan keamanan untuk menjaga tempat kejadian (jika diperlukan).
  • Bangun perlindungan atau penopang sementara untuk kaca-kaca atau atap yang rusak apabila memungkinkan.
  • Pindahkan harta benda ke tempat yang lebih aman untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.
  • Selamatkan catatan-catatan penting jika mungkin dilakukan
  • Foto sebanyak mungkin kerusakan dan salvage yang ada.
[-]
Proses Klaim
  • Perusahaan Asuransi biasanya akan menunjuk Loss Adjuster untuk investigasi atau memeriksa kerugian/ kerusakan dan menetapkan nilai penggantian. Loss Adjuster adalah ahli independen namun biaya-biaya yang ditagihkan akan dibayar oleh Perusahaan Asuransi. Pihak Adjuster/ Perusahaan Asuransi akan melakukan survey ke tempat kejadian. Biasanya surveyor akan mendokumentasikan yang terjadi di lapangan dan melakukan wawancara kepada Anda atau pegawai Anda sehubungan dengan kejadian tersebut. Anda harus bekerja sama/ kooperatif dengan Loss Adjuster/ Perusahaan Asuransi.
  • Untuk mempercepat proses klaim, Anda dapat mempersiapkan kronologi kejadian dan menyediakan estimasi nilai kerugian / perkiraan nilai perbaikan dari supplier atau kontraktor dan memberikan kepada Loss Adjuster/ Perusahaan Asuransi pada saat mereka survey ke lokasi.
  • Semua permintaan dokumen akan disampaikan tertulis, dan Loss Adjuster/ Perusahaan Asuransi akan membantu dan memberikan penjelasan yang dibutuhkan.
  • Anda diharuskan untuk menyampaikan seluruh dokumen yang diperlukan secepatnya tidak lebih dari 15 hari sejak tanggal permintaan dokumen. Dalam hal Anda tidak dapat memenuhi permintaan dokumen tertentu, Anda harus membuat penjelasan tertulis ke Perusahaan Asuransi.
  • Jika dokumen telah diterima, Loss Adjuster/ Perusahaan Asuransi akan memeriksa apakah dokumen sudah sesuai dengan yang diminta.
  • Jika semua telah lengkap, Adjuster akan membuat laporan perhitungan klaim. Perusahaan Asuransi akan membuat proposal pembayaran dan meminta persetujuan Anda. Proses ini biasanya membutuhkan waktu 15 hari, tetapi untuk klaim yang besar dan kompleks bisa saja membutuhkan waktu yang lebih lama.
  • Jika proposal pembayaran telah disepakati, Perusahaan Asuransi akan meminta Anda menandatangani Discharge Form sebelum transfer dilakukan dalam waktu 7 hari (rata-rata).
[-]
Informasi dan Dokumen yang Dibutuhkan

Di bawah ini adalah beberapa contoh dokumen yang biasanya diminta oleh Perusahaan Asuransi. Daftar ini tidak mengikat dan Perusahaan Asuransi mungkin meminta dokumen lain yang spesifik tergantung karakter klaim.

  1. Bangunan
    • Gambar skema bangunan, cetak biru.
    • Estimasi biaya dari pihak kontraktor untuk memperbaiki, membangun kembali bangunan yang rusak seperti keadaan semula. Estimasi harus dibuat terperinci untuk bahan material dan ongkos kerja.
    • Jika Anda menggunakan bahan material dan tenaga kerja sendiri Anda diminta untuk menyertakan kuitansi pembelian dan perhitungan biaya upah ke Perusahaan Asuransi.
    • Biaya pembangunan kembali bangunan mungkin diminta. Loss Adjusters/ Perusahaan Asuransi mungkin perlu mengecek apakah nilai pertanggungannya memadai.
  2. Mesin-Mesin
    • Daftar asset tetap untuk seluruh mesin yang diasuransikan berikut harga barunya (atau harga pembelian awal untuk pertanggungan indemnity). (Loss Adjusters/ Perusahaan Asuransi memerlukan ini untuk mengecek apakah nilai pertanggungan memadai).
    • Kuitansi pembelian asli untuk mesin atau peralatan yang rusak (jika ada).
    • Laporan Teknisi yang menerangkan sebab terjadinya kerusakan.
    • Jika mesin masih bisa diperbaiki – sertakan daftar spare parts yang diperlukan berikut ongkos kerja.
    • Perincian ongkos kerja untuk perbaikan.
    • Perincian ongkos kerja untuk pemasangan kembali.
    • Estimasi biaya penggantian mesin atau peralatan bila tidak dapat diperbaiki
  3. Stock
    • Buku stok untuk periode 6 bulan sebelum kejadian yang menunjukkan penerimaan dan pengeluaran barang.
    • Kuitansi penjualan barang untuk 6 bulan sebelum kejadian.
    • Catatan stok pada saat kejadian, lengkap dengan jenis barang, model, jumlah dan harga masing-masing jenis.
    • Perincian stok yang rusak lengkap dengan jenis barang, model, jumlah dan harga masing-masing jenis.
    • Gambar skema tempat penyimpanan barang di lokasi pertanggungan.
[-]
All Rights Reserved. Copyright © 2021 - PusatAsuransi.com
error: Protected Content!!