Group Health Employee merupakan produk asuransi kesehatan kumpulan yang dikhususkan untuk Pemegang Polis dengan Badan Usaha. Produk ini merupakan produk tailor made atau dapat dikustomisasi sesuai kebutuhan dan budget Perusahaan. Peserta yang dapat dijamin dalam produk ini adalah karyawan, pasangan dan anak-anak dari karyawan.

Produk ini memberikan program asuransi kesehatan sebagai berikut:

1. Jaminan Dasar (wajib)
   Rawat Inap dan Pembedahan
2. Jaminan Tambahan (pilihan)
   • Rawat Jalan
   • Kehamilan
   • Rawat Gigi
   • Kacamata

Pengecualian yang secara umum tidak dijamin dalam Group Health Employee, yaitu:

1. Kondisi yang sudah ada sebelumnya yang tidak diberitahukan dan disetujui oleh Penanggung;
2. AIDS, Kompleks yang berkaitan dengan AIDS, atau Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan penyakit yang berkaitan;
3. Pada saat Tertanggung menerima ganti rugi dari pihak ketiga atau dari manfaat yang sama dari pertanggungan lain;
4. Kosmetik atau bedah rekonstruktif elektif;
5. Penyakit atau ketidakmampuan secara fisik dari bayi baru lahir selama kelahiran atau 15 hari sesudahnya;
6. Penyakit atau kelainan bawaan (termasuk kondisi turunan) dan kelainan/keterlambatan tumbuh kembang;
7. Pemberian jasa medis oleh keluarga dekat dan/atau seseorang yang tinggal dalam rumah tangga Tertanggung;
8. Perawatan pencegahan, obat-obatan atau pemeriksaan preventif oleh Dokter dan perawatan-perawatan yang bertujuan untuk penurunan dan penambahan berat badan;
9. Perawatan atau pelayanan yang tidak ada hubungannya dengan diagnosa, atau yang tidak diperlukan secara medis;
10. Berpartisipasi dalam salah satu kegiatan berbahaya atau kegiatan yang serupa: perlombaan balapan apapun kecuali dengan kaki, bersepeda motor (kecuali sebagai transportasi di atas jalanan aspal), terjung payung, gantole, terbang (kecuali sebagai penumpang yang membayar biaya pada pesawat terbang komersil yang memiliki izin), menjelajahi gua atau mendaki dengan tali atau peralatan lainnya, bungee jumping, menyelam (scuba diving) tidak dibawah pengawasan ahli atau pelatih menyelam NAVI atau PADI, atau sampai ke kedalaman laut yang melebihi 30 meter, atau berjalan kaki diatas 5.000 meter;
11. Kondisi sebagai akibat daripada perang atau setiap tindakan perang, kerusuhan, perang saudara atau terlibat dalan tindakan kriminal;
12. Pemeriksaan fisik secara berkala, screening kesehatan atau tes-tes yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa;

1. SYARAT KEPESERTAAN
   • Usia karyawan maksimal 65 tahun
   • Usia anak dari karyawan minimal 0 hari sampai usia 17 tahun atau 23 tahun jika masih berstatus pelajar dan belum menikah
   • Minimal 25 karyawan/peserta dewasa terdaftar

 

2. MASA TUNGGU BENEFIT
   Secara umum, produk ini akan memberikan ketentuan masa tunggu sebagai berikut:
   • 12 bulan untuk kondisi khusus dan pre-existing condition
   • 9 bulan 10 hari untuk jaminan kehamilan
   • 30 hari untuk setiap penyakit yang dijamin, kecuali yang diakibatkan kecelakaan

   Setiap masa tunggu tersebut dapat dihapuskan apabila telah memenuhi ketentuan berikut:

   • minimum premi sebesar Rp. 50.000.000; atau
   • perusahaan telah memiliki asuransi kesehatan sebelumnya (dan masih aktif) dengan loss ratio di bawah 60%

 

3. PEMULIHAN JAMINAN
   Setiap limit benefit yang dimiliki yang telah habis digunakan, akan dipulihkan lagi setelah peserta lepas rawat inap selama minimum 14 hari.

 

4. PENAMBAHAN/PENGURANGAN PESERTA
   Setiap penambahan peserta akan dikenakan premi prorata. Untuk pengurangan peserta akan dilakukan pengembalian premi prorata dengan catatan peserta tersebut tidak ada klaim dalam tahun berjalan.

Tarif Premi sangat bergantung pada “Underwriting Information” berikut ini:

• Bidang usaha Perusahaan (calon Tertanggung)
• Jumlah karyawan dan peserta yang diikutsertakan
• Usia rata-rata karyawan dan peserta yang diikutsertakan
• Rasio klaim pada perusahaan asuransi sebelumnya (jika ada)

Berdasarkan pengalaman kami, premi tahunan minimum yang dikenakan adalah sebesar Rp. 10.000.000.

1. KLAIM CASHLESS
   • Peserta dapat memilih Rumah Sakit rekanan manapun sesuai dengan List Rumah Sakit.
   • Peserta menunjukkan kartu Peserta Asuransi Kesehatan.
   • Pihak Rumah Sakit akan menghubungi Provider/Penanggung pada saat Peserta di Rumah Sakit.
   • Penanggung menjamin maksimum sebesar plafon manfaat. Kelebihan biaya (ekses) yang terjadi wajib diselesaikan Peserta sebelum keluar Rumah Sakit, kecuali jika ada ketentuan khusus yang menyatakan bahwa ekses akan ditanggung Penanggung terlebih dahulu dan akan ditagihkan ke Tertanggung kemudian.
2. KLAIM REIMBURSEMENT
   • Formulir klaim yang telah dilengkapi oleh Peserta dan Dokter yang merawat.
   • Tagihan/kwitansi asli beserta rincian biaya dengan cap penyedia layanan disertai salinan resep dokter.
   • Salinan hasil pemeriksaan diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Patologi, dll)

 
CATATAN PENTING:

• Fotocopy kwitansi ataupun print-out komputer saja dari penyedia layanan tidak bisa diterima.
• Jika kwitansi di atas Rp. 1.000.000,- harus dilengkapi dengan materai.
• Secara umum, seluruh dokumen klaim harus diserahkan paling lambat 30 hari sejak tanggal pelayanan diberikan. Peserta wajib melampirkan Surat Keterangan Keterlambatan disertai alasan keterlambatan jika melebihi ketentuan tersebut.

1. Pemohon mengisi form aplikasi melalui menu “Beli Asuransi”
2. Penanggung akan menerbitkan proposal dengan beberapa opsi
3. Pemohon membayar premi asuransi
4. Polis diterbitkan dan kemudian akan dikirimkan kepada Pemohon
5. Jika ada yang ingin ditanyakan, silahkan email kami ke: bondan@pusatasuransi.com atau melalui WhatsApp di +6281331064766