Manfaat Rawat Inap
Biaya Kamar Harian
Apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit atas anjuran Dokter, maka Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk akomodasi kamar termasuk kamar isolasi, makanan, dan layanan umum bagi Tertanggung.
- Double Standard Room (Kamar Standar Dua Orang): Kamar dengan 2 tempat tidur pasien, dengan harga terendah dan dilengkapi dengan kamar mandi atau toilet yang berada dalam ruang yang sama.
- Single Standard Room (Kamar Standar Satu Orang): Kamar dengan 1 tempat tidur pasien, dengan harga terendah dan dilengkapi dengan kamar mandi atau toilet yang berada dalam ruang yang sama.
Toleransi Biaya Kamar Harian
- Apabila Biaya Kamar Harian yang menjadi hak Tertanggung sesuai Plan tidak tersedia atau penuh yang dapat dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit, maka Tertanggung diperbolehkan untuk Rawat Inap dengan menempati kamar perawatan dengan kelas kamar 1 tingkat lebih tinggi dari hak kamar sesuai Plan yang dipilih Tertanggung dengan batas waktu maksimal 2 hari perawatan.
- Apabila Tertanggung yang memiliki Plan dengan Kamar Standar 2 Orang (Double Standard Room) namun tidak tersedia atau penuh yang dapat dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit maka Tertanggung diperbolehkan untuk Rawat Inap dengan menempati kamar perawatan dengan kelas Kamar Standar 1 Orang (Single Standard Room) dengan batas waktu maksimal 2 hari perawatan.
- Apabila melebihi 2 hari kalender perawatan, maka seluruh kelebihan biaya yang timbul mulai hari ke-3 akan diperhitungkan secara prorata. Selisih tersebut merupakan kelebihan biaya yang wajib dibayarkan oleh Pemegang Polis.
Biaya Unit Perawatan Intensif
Pada saat Tertanggung menjalani Rawat Inap di ICU/HCU/HDU/ICCU/PICU/NICU/MICU di suatu Rumah Sakit, maka Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan karena Diperlukan Secara Medis atas Biaya Kamar Harian.
Biaya Kunjungan Dokter Umum
Pada saat Tertanggung menjalani Rawat Inap di suatu Rumah Sakit maka Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan karena Diperlukan Secara Medis atas konsultasi dan perawatan medis oleh Dokter umum yang merawat Tertanggung dengan batas maksimal 1 kunjungan per hari.
Biaya Kunjungan Dokter Spesialis
Pada saat Tertanggung menjalani Rawat Inap di suatu Rumah Sakit untuk Ketidakmampuan yang berkaitan dengan Rawat Inap maka Pengelola akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan karena Diperlukan Secara Medis atas konsultasi dan perawatan medis oleh Dokter Spesialis yang bertanggung jawab atas pasien atau Dokter Spesialis yang ditunjuk oleh Dokter yang merawat, untuk konsultasi dan perawatan medis, dengan batas maksimal 2 kunjungan per tipe spesialis per hari perawatan.
Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit
Pada saat Tertanggung menjalani Rawat Inap di suatu Rumah Sakit maka Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan karena Diperlukan Secara Medis yang muncul antara lain biaya perawatan umum, obat dengan resep Dokter dan yang dikonsumsi, bahan-bahan pembalut luka, bidai biasa, gips, x-ray, pemeriksaan laboratorium, elektrokardiogram, fisioterapi, tes metaboli basal, infus intravena, biaya administrasi dan/atau pajak.
Biaya Tindakan Bedah/Pembedahan
Pada saat Tertanggung menjalani Rawat Inap di suatu Rumah Sakit maka Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan atas Pembedahan karena Diperlukan Secara Medis oleh Ahli Bedah, meliputi Biaya Dokter Bedah, Biaya Anestesi dan Biaya Ruang Operasi.
Biaya Akomodasi Pendamping
Penanggung akan mengganti biaya penginapan untuk pendamping Tertanggung di Rumah Sakit sampai dengan batas maksimal harian. Biaya Akomodasi Pendamping termasuk di dalam biaya-biaya yang terdapat dalam tagihan yang dikeluarkan Rumah Sakit dengan ketentuan:
- Biaya yang dijamin hanya untuk penginapan 1 orang pendamping;
- Pendamping harus menginap di lingkungan Rumah Sakit yang sama, misalnya ruangan yang sama dengan Tertanggung di suatu Rumah Sakit; dan
- Maksimum biaya yang dijamin adalah sebanyak 150 hari kalender per tahun Polis.
Biaya Bedah Rekonstruktif
Pada saat Tertanggung menjalani Rawat Inap di suatu Rumah Sakit dalam waktu 30 hari kalender sejak tanggal Kecelakaan atau 3 bulan sejak tanggal operasi pengangkatan payudara (mastektomi) maka Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan atas Pembedahan karena Diperlukan Secara Medis oleh Ahli Bedah yang disebabkan karena Kecelakaan atau akibat operasi pengangkatan payudara (mastektomi).
Biaya Transplantasi Organ
Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan atas Biaya Transplantasi Organ untuk penerima dan pemberi donor. Ketentuan Biaya Transplantasi Organ adalah sebagai berikut:
- Penerima Donor
- Biaya Transplantasi Organ untuk Penerima Donor termasuk biaya Rawat Inap serta Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit yang Diperlukan Secara Medis sebagaimana yang tercantum pada Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit.
- Penerima Donor merupakan Tertanggung sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis.
- Pemberi Donor
Biaya Transplantasi Organ untuk Penerima Donor termasuk biaya Rawat Inap serta Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit yang Diperlukan Secara Medis sebagaimana yang tercantum pada Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit.
Transplantasi organ hanya berlaku untuk Transplantasi kornea, usus kecil, ginjal, pankreas, hati, jantung, paru-paru, dan sumsum tulang belakang yang dilakukan di Rumah Sakit. Besar manfaat yang diberikan maksimal sama dengan biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit.
Biaya Penyuluhan Psikologis
Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan karena Diperlukan Secara Medis berdasarkan rujukan Dokter atas Penyuluhan psikologi untuk kondisi medis dan dilakukan oleh ahli konseling psikologi dengan ketentuan:
- dalam waktu 30 hari kalender sebelum Tertanggung menjalani Rawat Inap, Tindakan Bedah Rawat Jalan (One Day Surgery) atau perawatan pulang hari;
- dalam waktu 30 hari kalender setelah tanggal terakhir di mana Tertanggung menjalani Rawat Inap, Tindakan Bedah Rawat Jalan (One Day Surgery) atau perawatan pulang hari.
Biaya Perawatan Fisioterapi, Terapi Okupasi, dan Terapi Wicara Sebelum Rawat Inap
Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan atas Fisioterapi, Terapi Okupasi, dan Terapi Wicara dengan syarat bahwa perawatan tersebut Diperlukan Secara Medis dan telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat dan dilakukan dalam kurun waktu 30 hari kalender sebelum Rawat Inap di suatu Rumah Sakit atau Tindakan Bedah Rawat Jalan (One Day Surgery).
Biaya Perawatan Fisioterapi, Terapi Okupasi, dan Terapi Wicara Setelah Rawat Inap
Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan atas Fisioterapi, Terapi Okupasi, dan Terapi Wicara dengan syarat bahwa perawatan tersebut Diperlukan Secara Medis dan telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat dan dilakukan dalam kurun waktu 90 hari kalender setelah Rawat Inap di suatu Rumah Sakit atau Tindakan Bedah Rawat Jalan (One Day Surgery).
Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap
Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan (termasuk obat-obatan, konsultasi Dokter, pengobatan pertama, tes diagnostik, tes patologi dan radiologi) dari Dokter Umum, Dokter Spesialis, Klinik atau Rumah Sakit yang berkaitan dengan Ketidakmampuan sebagaimana dimaksud dalam Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit dalam kurun waktu 30 hari kalender sebelum Rawat Inap di suatu Rumah Sakit atau Tindakan Bedah Rawat Jalan (One Day Surgery) dengan syarat bahwa konsultasi tersebut Diperlukan Secara Medis dan telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat.
Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap
Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan (termasuk obat-obatan, konsultasi Dokter, pengobatan pertama, tes diagnostik, tes patologi dan radiologi) dari Dokter Umum, Dokter Spesialis, Klinik atau Rumah Sakit yang berkaitan dengan Ketidakmampuan sebagaimana dimaksud dalam Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit dalam kurun waktu 90 hari kalender setelah Rawat Inap di suatu Rumah Sakit atau Tindakan Bedah Rawat Jalan (One Day Surgery) dengan syarat bahwa konsultasi tersebut Diperlukan Secara Medis dan telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat.
Biaya Perawatan Kanker
Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan untuk perawatan yang diperoleh secara Rawat Jalan atau Rawat Inap atau Tindakan Bedah Rawat Jalan (One Day Surgery) untuk biaya konsultasi Dokter, Obat-obatan, kemoterapi, targeted therapy, immunotherapy, hormonal therapy, radioterapi dan/atau tes diagnostik.
Biaya Manfaat Pemantauan untuk Perawatan Kanker
Penanggung akan mengganti biaya Layak dan Lazim untuk pemantauan perkembangan dan pencegahan timbulnya kembali kanker yang dibebankan untuk perawatan Rawat Jalan dan Diperlukan Secara Medis oleh Tertanggung termasuk biaya konsultasi dengan Dokter yang berhubungan dengan Penyakit kanker sebelumnya, tes pencitraan dan diagnostik, endoskopi, tes darah rutin yang dapat terdiri dari penanda kanker yang direkomendasikan (tetapi tidak termasuk pengujian genomik kanker khusus). Manfaat ini berlaku dalam jangka waktu maksimum 5 tahun terhitung sejak perawatan kanker terakhir dengan penyakit kanker yang sama.
Biaya Perawatan Cuci Darah (Gagal Ginjal)
Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan yang diperoleh secara Rawat Jalan untuk hemodialisis atau peritoneal dialysis termasuk biaya obat-obatan, pemeriksaan diagnostik, dan pemeriksaan Dokter untuk Tertanggung yang menderita gagal ginjal kronis.
Biaya Tindakan Bedah Rawat Jalan (One Day Surgery)
Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan atas Tindakan Bedah Rawat Jalan (yang tidak memerlukan Rawat Inap). Penggantian Biaya Tindakan Bedah Rawat Jalan (One Day Surgery) meliputi biaya Dokter, biaya anestesi, dan biaya ruang operasi.
Biaya Rawat Jalan Darurat Karena Kecelakaan
Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan atas Cedera yang disebabkan oleh Kecelakaan di mana perawatan atas Cedera tersebut Diperlukan Secara Medis oleh Tertanggung tanpa pembedahan dan dijalani sebagai pasien Rawat Jalan di suatu Rumah Sakit/Klinik dalam kurun waktu 24 jam sejak terjadinya Kecelakaan tersebut. Apabila Tertanggung membutuhkan perawatan lanjutan atas Cedera pada saat perawatan pertama, maka perawatan lanjutan tersebut masih akan ditanggung hingga jangka waktu 7 hari sejak terjadinya Kecelakaan.
Biaya Rawat Gigi Darurat Karena Kecelakaan
Dalam kasus di mana terjadinya kerusakan gigi asli akibat Cedera karena Kecelakaan, Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim Dibebankan atas konsultasi, biaya pemeriksaan diagnostik terkait gigi, dan obat-obatan terkait namun tidak mencakup biaya perawatan gigi dalam kurun waktu 24 jam sejak terjadinya
Kecelakaan tersebut. Apabila Tertanggung membutuhkan perawatan lanjutan atas Cedera pada saat perawatan pertama, maka perawatan lanjutan tersebut ditanggung hingga jangka waktu 7 hari sejak terjadinya Kecelakaan.
Biaya Perawatan oleh Juru Rawat
Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan atas pelayanan Juru Rawat yang bersertifikat untuk merawat Tertanggung yang Diperlukan Secara Medis dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pelayanan ini harus terjadi paling lambat 7 hari kalender setelah Tertanggung keluar dari Rumah Sakit, yang Diperlukan Secara Medis dan harus atas rekomendasi tertulis dari Dokter yang merawat di Rumah Sakit.
- Batas manfaat perawatan oleh Juru Rawat adalah maksimal 30 hari kalender per perawatan setelah keluar dari Rumah Sakit setelah Pembedahan atau Unit Perawatan Intensif untuk suatu Ketidakmampuan yang sama dan merupakan kelanjutan dari Rawat Inap.
Santunan Tunai Harian
Pembayaran manfaat yang berlaku atas Manfaat Perawatan Rumah Sakit di mana Tertanggung mendapat perawatan di Wilayah Pertanggungan tetapi tidak mengajukan penggantian biaya ke Penanggung. Manfaat ini diberikan maksimal 100 hari kalender per perawatan.
Biaya Ambulan
Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim dibebankan atas keperluan jasa ambulan darat dalam negeri (termasuk petugas ambulan) untuk Tertanggung dari titik jemput pada tempat kejadian ke Rumah Sakit atau dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainnya di mana Tertanggung menjalani Rawat Inap di Indonesia. Manfaat ini tidak diberikan jika Tertanggung tidak menjalani Rawat Inap dan tidak berlaku untuk evakuasi internasional dan repatriasi.
Pertanggungan HIV/AIDS
Penanggung akan mengganti biaya yang Layak dan Lazim atas perawatan dari Penyakit yang berkaitan dengan AIDS dan antibodi HIV (positif HIV). Penyakit HIV yang dapat ditanggung adalah yang disebabkan karena Kecelakaan bekerja pada tenaga kesehatan atau transfusi darah.
Biaya Pemakaman
Dalam hal Tertanggung meninggal dunia karena Penyakit atau Kecelakaan pada saat menjalani perawatan Rawat Inap/setelah menjalani perawatan Rawat Inap di Rumah Sakit maksimal 90 hari kalender setelah Rawat Inap di Rumah Sakit dengan diagnosis yang sama maka Penanggung akan memberikan santunan yang dibayarkan sekaligus berupa Biaya Pemakaman kepada Yang Ditunjuk.
Manfaat Tambahan (Limit Booster) Untuk Semua Jenis Penyakit
Manfaat ini berlaku apabila biaya pengobatan telah melebihi Manfaat Tahunan sebagaimana yang tercantum pada Tabel Manfaat Perawatan Rumah Sakit, dan kelebihan tersebut akan dipotong dari Manfaat Tambahan (Limit Booster). Batas Manfaat ini berlaku seumur hidup dan tidak akan diperbaharui tanpa perubahan Plan.
Wilayah di Luar Pertanggungan
Dalam hal Tertanggung menjalani perawatan Rumah Sakit di negara di luar Wilayah Pertanggungan, maka Penanggung akan mengganti biaya-biaya yang muncul dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:
- Berlaku untuk perawatan di unit gawat darurat dan perawatan diberikan dalam jangka waktu 24 jam dari terjadinya Kecelakaan.
- Apabila memerlukan Rawat Inap, maka untuk Manfaat Rawat Inap diberikan maksimal selama 30 hari kalender per tahun.
- Pertanggungan di luar Wilayah Pertanggungan tidak mencakup repatriasi atau evakuasi.
- Manfaat ini tidak berlaku jika:
- Tertanggung menetap di luar Wilayah Pertanggungan selama periode lebih dari 90 hari kalender;
- Perawatan yang tidak disebabkan karena Kecelakaan;
- Perawatan untuk dan terkait dengan kesehatan mental atau kondisi kejiwaan; atau
- Perawatan yang terkait dengan perawatan kesehatan khusus seperti psikolog, ahli gizi, fisioterapi, dan lainnya.
Besar manfaat yang diberikan adalah sama dengan biaya yang Layak dan Lazim dibebankan oleh Rumah Sakit selama Tertanggung menjalani Rawat Inap, serta tidak melebihi Biaya Kamar Harian.
Manfaat Rawat Jalan
Biaya Konsultasi
Biaya yang Layak dan Lazim dibebankan atas konsultasi dan Perawatan medis atas konsultasi dengan Dokter yang diperlukan untuk perawatan atas Cedera atau Penyakit sebagai pasien Rawat Jalan.
Biaya Obat Sesuai Resep dan Bahan Habis Pakai
Biaya yang Layak dan Lazim dibebankan atas obat sesuai resep yang diberikan oleh Dokter yang diperlukan untuk perawatan atas Cedera atau Penyakit sebagai pasien Rawat Jalan.
Biaya Tes Diagnostik dan Tes Laboratorium
Biaya yang Layak dan Lazim dibebankan atas tes diagnostik dan tes laboratorium ditentukan oleh Dokter dan diperlukan untuk perawatan terhadap Penyakit, atau luka di dalam perawatan Rawat Jalan.
Pengobatan Tradisional Tiongkok
Biaya yang Layak dan Lazim dibebankan untuk pengobatan tradisional Tiongkok yang mempunyai kualifikasi praktisi pengobatan tradisional Tiongkok dan terdaftar atau mempunyai lisensi seperti “Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT)”. Manfaat ini memberikan Pertanggungan dengan batas maksimal pertahun sesuai Tabel Manfaat Rawat Jalan. Pengobatan dengan akupunktur harus dibawah pengawasan medis pihak yang berwenang (praktisi medis). Pengawasan medis ini mempunyai alasan untuk menetapkan suatu diagnosa. Harus ada rencana yang jelas untuk pengobatan dari ahli akupunktur dengan titik akhir dan hasil yang diharapkan.
Biaya Fisioterapi dan Chiropractic
Biaya yang Layak dan Lazim dibebankan untuk Biaya Fisioterapi dan Chiropratic dimana harus diberikan oleh fisioterapis atau Chiroprator di bawah pengawasan medis pihak yang berwenang (praktisi medis). Terapi harus dilakukan oleh fisioterapis atau chiropractor sebagai Rawat Jalan pada Klinik atau fasilitas yang berlisensi. Pengawasan medis ini mempunyai alasan untuk menetapkan suatu diagnosa. Harus ada rencana yang jelas untuk pengobatan dari ahli akupunktur dengan titik akhir dan hasil yang diharapkan.