Manfaat Bagian 1
Biaya Kamar dan Menginap
Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di Rumah Sakit atas rekomendasi dari praktisi kedokteran yang terdaftar. Batas jaminan yang dijelaskan dalam Tabel Jaminan Polis adalah batas harian dan jumlah maksimum hari untuk setiap perawatan-inap tidak boleh melebihi 365 hari untuk setiap Ketidakmampuan Secara Fisik. Biaya Kamar dan Menginap yang dipilih tidak boleh melebihi Biaya Kamar dan Menginap yang tercantum dalam Ikhtisar Polis. Jika Biaya Kamar dan Menginap yang dipilih ternyata melebihi yang tercantum dalam Ikhtisar Polis, maka biaya-biaya yang dapat dibayar oleh Penanggung dari seluruh Tabel Jaminan Polis akan dihitung secara proporsional.
Biaya Kamar ICU/ICCU (Unit Perawatan Intensif)
Penggantian biaya-biaya harian yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit selama perawatan sebagai pasien menginap di Unit Perawatan Intensif dari Rumah Sakit asalkan dinyatakan Secara Medis Diperlukan oleh Dokter yang merawat atau Dokter Bedah bahwa seorang Tertanggung harus dirawat menginap di Unit Perawatan Intensif. Batas jaminan yang dijelaskan dalam Tabel Jaminan Polis adalah batas harian dan jumlah maksimum hari untuk setiap perawatan-inap tidak boleh melebihi 60 hari sebagaimana tercantum dalam Tabel Jaminan Polis. Jumlah 60 hari ini sudah termasuk dalam 365 hari untuk Biaya Kamar & Menginap. Biaya Kamar dan Menginap yang dipilih tidak boleh melebihi Biaya Kamar dan Menginap yang tercantum dalam Ikhtisar Polis. Jika Biaya Kamar dan Menginap yang dipilih ternyata melebihi yang tercantum dalam Ikhtisar Polis, maka biaya-biaya yang dapat dibayar oleh Penanggung dari seluruh Tabel Jaminan Polis akan dihitung secara proporsional.
Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit
Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit atas semua pelayanan yang umumnya diberikan oleh Rumah Sakit yang Secara Medis Diperlukan selama periode perawatan-inap, yang mencakup obat-obatan yang diresepkan dan dikonsumsi selama di Rumah Sakit, perban, plester, implant (penanaman/pemasangan alat pada tubuh), biaya pengobatan, fisiotherapi, pemeriksaan laboratorium dan sinar-X, elektrokardiogram, infus, administrasi transfusi dan transfusi darah, oxygen dan administrasinya, penyewaan alat-alat di Rumah Sakit, Jururawat Pribadi selama di Rumah Sakit jika Secara Medis Diperlukan, Perawatan Harian dan biaya administrasi Rumah Sakit.
Biaya Pembedahan
Penggantian biaya-biaya untuk pembayaran Dokter Bedah, pemeriksaan sebelum pembedahan dan semua perawatan umum pasca pembedahan sampai dengan 31 hari sebelum dan atau sesudah pembedahan, yang dibebankan oleh Dokter Bedah, tetapi tidak boleh melebihi batas maksimum Pengeluaran yang memenuhi syarat. Biaya Pembedahan akan termasuk pula biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter Umum/Bedah kedua yang mungkin saja diajak berkonsultasi sebelum perawatan-inap di Rumah Sakit untuk operasi pembedahan.
- Termasuk pula dalam Biaya Pembedahan adalah Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Bius dan Biaya Kamar Bedah sehubungan dengan prosedur pembedahan yang dilakukan.
Penggantian biaya biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk pemeriksaan DSA (Digital Substraction Angiography) yang dilanjutkan dengan tindakan terapeutik seperti embolisasi, stenting, trombolisis, trombektomi dan tindakan terapi terapeutik lainnya hanya untuk peserta yang dinyatakan sudah menderita stroke dan HARUS memenuhi seluruh kriteria di bawah ini:
Kelainan neurologis yang menetap seperti kelumpuhan sebagian atau seluruh anggota badan selama lebih dari 24 jam.
Terdapat hasil radiologi yang menunjang adanya kematian jaringan otak.
Ketentuan Khusus Pembedahan Rawat Jalan:
Biaya maksimum yang dapat dibayarkan untuk pembedahan di Bagian Rawat Jalan dari sebuah Rumah Sakit atau di Ruang Praktek Dokter Bedah didasarkan pada Batasan Pengeluaran yang memenuhi syarat dalam Polis.
Kunjungan Dokter di Rumah Sakit
Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh seorang Dokter untuk kunjungan dan pengobatan harian oleh Dokter tersebut dalam kasus perawatan-inap non-bedah dengan batasan maksimum satu kunjungan per-hari.
Kunjungan dan Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit
Penggantian biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis sehubungan dengan Ketidakmampuan Secara Fisik yang membutuhkan perawatan-inap di Rumah Sakit asalkan konsultasi tersebut telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat.
Biaya Pemeriksaan Laboratorium dan Test Diagnostik
Penggantian biaya-biaya konsultasi Dokter Umum, Spesialis dan Test Laboratorium yang terjadi dalam waktu 7 hari sebelum perawatan-inap non bedah di Rumah Sakit asalkan tidak melebihi jumlah yang tercantum dalam Tabel Jaminan Polis.
Biaya Konsultasi Lanjutan
Penggantian biaya yang timbul atas pengobatan lanjutan oleh Dokter yang sama sampai periode 60 hari setelah lepas rawat-inap dari Rumah Sakit, dalam kasus perawatan-inap non-bedah.
Biaya Transportasi dengan Mobil Ambulans menuju ke Rumah Sakit
Penggantian biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang menyediakan jasa Mobil Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung dari tempat kejadian ke Rumah Sakit pada saat darurat untuk perawatan-inap di Rumah Sakit. Jaminan ini juga termasuk untuk tujuan rujukan antar Rumah Sakit dalam hal adanya tindakan medis yang diperlukan oleh Tertanggung. Batasan jaminan ini adalah per provinsi kecuali untuk Jakarta, Bogor, Tangerang, Depok dan Bekasi atau maksimal 100 km melalui jalan darat.
Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan
Penggantian biaya atas perawatan darurat yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit dan sebagai pasien berobat jalan dalam jangka waktu 24 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu.
Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan
Penggantian biaya yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat, perawatan mana dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit dan sebagai pasien rawat jalan asalkan perawatan dilakukan dalam jangka waktu 24 jam setelah kecelakaan dan perawatan demikian telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter jaga.
Biaya Operasi Plastik karena Kecelakaan
Penggantian biaya atas pelaksanaan Operasi Plastik sebagai akibat dari Kecelakaan apabila secara Medis Diperlukan, asalkan tidak melebihi Batas Maksimum Penggantian yang tercantum pada Tabel Jaminan Polis sesuai plan yang dipilih.
Santunan Tunai Harian Rawat Inap BPJS Kesehatan
Dalam hal Tertanggung terdaftar secara ganda sebagai peserta Polis Simas Sehat Gold dan BPJS Kesehatan, maka apabila Tertanggung menjalani perawatan inap sesuai dengan tahapan dari prosedur BPJS Kesehatan, Tertanggung berhak mendapatkan santunan tunai harian sebesar limit Biaya Kamar dan Menginap dari Polis Simas Sehat Gold. Jumlah maksimum hari yang dibayarkan adalah sesuai jumlah hari perawatan menginap yang dibebankan oleh Rumah Sakit.
Termasuk di bawah jaminan ini:
- Perawatan bedah tanpa menginap di Rumah Sakit atau pembedahan rawat jalan (one day surgery) serta perawatan bedah lainnya yang dijamin Polis dengan batas maksimum santunan sebesar jumlah dari perawatan.
Perawatan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan secara tidak penuh, dimana excess biaya yang timbul telah ditanggung oleh Penanggung lain.
Tidak termasuk di bawah jaminan ini:
- Perawatan yang tidak dijamin Polis.
- Perawatan harian tanpa menginap di Rumah Sakit seperti kemoterapi, hemodialisa, tranfusi darah, injeksi pegasys atau interferon dan pengobatan sejenis.
- Perawatan yang tidak mengikuti ketentuan BPJS Kesehatan.
- Perawatan dari BPJS Kesehatan yang telah atau akan dibayarkan sebagian oleh Penanggung termasuk biaya obat-obatan, alat medis dan sebagainya, yang mana biaya tersebut tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan.
Manfaat Bagian 2
Evakuasi Medis Darurat
Merupakan jaminan program dari Global Assistance and Healthcare (GAH) yang diberikan kepada Tertanggung yang sedang mengadakan perjalanan ke suatu tujuan yang berada lebih dari 50 km dari tempat kediaman Tertanggung selama periode maks. 90 hari. Ketentuan lengkap ada pada polis.
Transplantasi Organ Tubuh
Penggantian biaya perawatan yang terjadi untuk transplantasi organ tubuh yang meliputi jantung, paru-paru, hati, ginjal dan sumsum tulang asalkan tidak melampaui Batas Maksimum Penggantian sebagaimana tercantum dalam Tabel Jaminan Polis dan sesuai dengan plan yang dipilih yang tercantum dalam Ikhtisar Polis.