Klaim Asuransi

Prosedur Klaim Asuransi Kesehatan

health_on_the_net

 
Terdapat 2 (dua) jenis prosedur klaim asuransi kesehatan, yakni:

Cashless (Provider)

Jika Tertanggung dirawat inap di Rumah Sakit yang bekerja sama dengan provider asuransi Anda sesuai dengan produk yang Anda beli, maka Anda hanya cukup menunjukkan kartu kepesertaan Anda ke pihak Rumah Sakit. Anda juga dapat menghubungi Asuransi terlebih dahulu sebelum dirawat inap, sehingga Asuransi dapat mengeluarkan surat jaminannya. Untuk tipe kartu yang mendukung sistem swipe (gesek), Anda cukup menggesekkan kartu kepesertaan Anda di mesin EDC di Rumah Sakit.

[-]
Reimbursement

Sistem ini artinya Tertanggung membayar terlebih dahulu segala biaya-biaya yang ada, dan kemudian melakukan pengajuan klaim ke Perusahaan Asuransi. Dalam melakukan pengajuan klaim, berikut ini adalah dokumen-dokumen yang harus disampaikan kepada Perusahaan Asuransi, yaitu:

  • Form klaim (asli) yang diisi dan ditandatangani oleh Dokter dan Tertanggung
  • Kartu kepesertaan (copy)
  • Kwitansi dan wajib ada perincian seluruh biaya (asli)
  • Hasil laboratorium penunjang (copy), jika ada
  • KTP Tertanggung/ Pemegang Polis. Jika Tertanggung merupakan anak, maka lampirkan Akta Kelahiran atau Kartu Keluarga sebagai pembuktian hubungan keluarga (copy)
  • SIM (copy) dan Laporan Kronologis (asli) dari polisi jika perawatan diakibatkan kecelakaan kendaraan bermotor
  • Dokumen lain yang dianggap perlu disampaikan dan diketahui oleh Perusahaan Asuransi

Pastikan dokumen-dokumen tersebut Anda sampaikan sesegera mungkin, sampai batas waktu yang sudah ditetapkan oleh polis asuransi. Jika memang pada akhirnya Anda tidak dapat memenuhi tenggat waktu tersebut, Anda wajib memberikan surat pernyataan keterlambatan penyampaian dokumen beserta alasan yang wajar dan dapat diterima.

[-]

 

KLAIM DENGAN SISTEM KOORDINASI MANFAAT

Jika Tertanggung memiliki asuransi kesehatan lebih dari 1 (satu), penggantian klaim total adalah maksimal senilai dengan total tagihan yang diterima oleh Tertanggung. Asuransi A dan Asuransi B akan membayarkan klaim dengan koordinasi manfaat, yang artinya jika Asuransi A sudah menanggung penuh, maka tidak bisa lagi klaim ke Asuransi B. Tetapi jika Asuransi A tidak membayar penuh, maka Tertanggung dapat melakukan klaim ke Asuransi B, dan akan dibayarkan excess klaimnya. Mekanisme pembayaran ganti ruginya adalah:

  1. Tertanggung melakukan klaim di Asuransi A sesuai prosedur standar.
  2. Tertanggung meminta rincian pembayaran klaim ke Asuransi A.
  3. Tertanggung meminta copy dokumen penunjang klaim kepada Asuransi A, dan meminta Asuransi A untuk melegalisirnya.
  4. Dengan dokumen penunjang tersebut, Tertanggung melakukan klaim ke Asuransi B.

 

PENYEBAB KLAIM ANDA DITOLAK

Polis Anda lapse (batal) atau Premi belum dibayarkan

Pada produk Unit-Linked jika biaya asuransi (COI/COR) tidak terbayarkan oleh nilai tunai, maka polis akan lapse. Karena itu polis menjadi tidak berlaku. Begitu juga pada polis asuransi kesehatan murni (standalone), jika premi belum diterima oleh Perusahaan Asuransi, maka polis menjadi tidak berlaku.

[-]
Masa berlaku polis belum melewati masa tunggu klaim

Dalam asuransi kesehatan, biasanya terdapat masa tunggu yang harus Anda lewati terlebih dahulu, sebelum perawatan atas suatu penyakit dilakukan. Biasanya masa tunggu ini adalah 12 bulan terhitung sejak polis terbit (atau perubahannya) untuk penyakit-penyakit tertentu yang dicantumkan pada polis, dan 30 hari untuk penyakit-penyakit lainnya yang tidak termasuk penyakit khusus. Sedangkan jika perawatan diakibatkan karena kecelakaan, biasanya perawatan dapat langsung dilakukan tanpa adanya masa tunggu. Karena itu Anda perlu memperhatikan daftar penyakit yang dikenakan masa tunggu tersebut apakah termasuk dalam jenis penyakit yang akan Anda ajukan klaimnya.

[-]
Pre Existing Condition (PEC) atau Kondisi yang telah ada sebelumnya

Penyakit-penyakit yang pernah Anda alami sebelum Anda membeli asuransi kesehatan pada dasarnya tidak dijamin, karena prinsip asuransi adalah menjamin risiko yang belum dapat dipastikan akan terjadi. Kecuali jika perusahaan asuransi memberikan konfirmasi pada polis bahwa penyakit tersebut dijamin. Sehingga jika Anda mengalami penyakit yang ternyata pernah Anda alami, maka biaya perawatan tersebut menjadi tidak dijamin. Terkadang juga, untuk PEC ini akan dijamin asalkan telah melalui masa tunggu tertentu atau dikenakan limit tertentu, sehingga Anda perlu memastikannya apakah polis Anda memiliki jaminan PEC tersebut.

[-]
Perawatan yang tidak diperlukan

Jika Anda dirawat oleh sesuatu hal yang sebenarnya perawatan tersebut tidak diperlukan secara medis, maka asuransi tidak akan menjamin biaya-biaya yang muncul atas perawatan tersebut. Karena itu Anda tidak bisa seenaknya meminta perawatan tertentu yang mana ternyata perawatan tersebut tidak perlu dilakukan. Semua perawatan yang dilakukan harus melalui indikasi medis terlebih dahulu.

[-]
Dokumen klaim tidak lengkap

Pastikan mengetahui semua dokumen yang harus disediakan saat hendak mengajukan klaim. Satu saja dokumen yang kurang, klaim tersebut akan ditunda (pending) prosesnya. Dan jika kekurangan dokumen tidak Anda lampirkan sampai batas waktu yang ditentukan, maka perusahaan asuransi berhak untuk menolak klaim tersebut. Pastikan saat mengajukan klaim, tidak ada lampiran yang tertinggal.

[-]
Dokumen klaim terlambat disampaikan

Terdapat klausul mengenai batas waktu dokumen klaim tersebut harus disampaikan kepada perusahaan asuransi. Biasanya perusahaan asuransi hanya akan menerima pengajuan dokumen klaim yang berkisar antara 30-90 hari sejak tanggal dokumen tersebut dibuat. Waktu tersebut biasanya termasuk waktu Anda harus melengkapi dokumen klaim yang kurang. Karena itu Anda harus sesegera mungkin mengajukan klaim tersebut sesaat setelah Anda menerima dokumen-dokumen tersebut dari Rumah Sakit tempat Anda dirawat. Jika melebihi tenggat waktu yang ditentukan, maka klaim Anda akan ditolak – kecuali jika Anda dapat memberikan alasan wajar mengapa dokumen tersebut terlambat disampaikan kepada perusahaan asuransi.

[-]
Tertanggung melanggar hukum

Jika tertanggung mengajukan klaim asuransi kesehatan karena cedera akibat melakukan suatu pelanggaran hukum, maka asuransi akan menolak klaim tersebut karena asas asuransi adalah taat pada hukum yang berlaku di suatu negara/daerah dimana kejadian tersebut terjadi.

[-]
Memberikan data palsu

Jika suatu saat perusahaan asuransi menemukan ketidakjujuran pada saat permohonan asuransi melalui keterangan-keterangan yang seharusnya Anda beritahukan, maka perusahaan asuransi berhak untuk membatalkan polis dan otomatis klaim yang Anda ajukan akan ditolak.

[-]
Perawatan dilakukan di wilayah yang tidak dijamin oleh polis

Jika Anda dirawat diluar negeri sedangkan polis Anda hanya menjamin perawatan yang dilakukan di Indonesia, maka klaim yang Anda sampaikan tentu akan ditolak. Atau ada negara-negara tertentu yang dikecualikan dalam polis.

[-]
Klaim diajukan atas manfaat yang tidak dijamin pada polis

Hal ini jelas, jika polis tidak menyebutkan jenis klaim yang Anda sampaikan pada bagian benefit asuransi, maka tentu klaim akan ditolak. Karena itu pastikan bahwa klaim yang akan Anda sampaikan memang tercantum dalam manfaat asuransi di polis.

[-]
Perawatan disebabkan oleh pengecualian-pengecualian yang dicantumkan pada polis

Jika Anda mengajukan klaim atas pengecualian-pengecualian pada polis, tentu klaim akan ditolak. Pengecualian-pengecualian tersebut misal perawatan yang dilakukan karena kecelakaan olahraga ekstrim, atau perawatan karena HIV/AIDS, wabah penyakit yang dinyatakan oleh pemerintah, dan lain-lain. Anda dapat membaca daftar pengecualiannya pada polis asuransi kesehatan Anda.

[-]
Penipuan Klaim (Fraud)

Merupakan suatu hal yang seharusnya tidak terjadi klaim, tetapi sengaja menjadikan suatu klaim untuk meraih keuntungan. Mengenai hal ini, perusahaan asuransi harus terlebih dahulu membuktikan bahwa memang terjadi penipuan klaim yang dilakukan oleh tertanggung.

[-]

Prosedur Klaim Asuransi Rekayasa (Engineering)

claim-form1

Laporan Kerugian

Sebagai Tertanggung, Anda harus segera melaporkan kejadian tersebut kepada Penanggung (Perusahaan Asuransi) dalam waktu 3×24 jam, dan yang perlu dijelaskan dalam laporan adalah:

  • Tempat, tanggal, dan jam terjadinya kerugian
  • Sebab-sebab kerugian
  • Besarnya kerugian menurut taksiran Tertanggung
  • Informasi lainnya yang menurut Tertanggung perlu disampaikan
[-]
Dokumen Pendukung

Selanjutnya Tertanggung menyerahkan dokumen/bukti tentang kerugian yang dialami, yakni:

  1. Kebenaran bahwa telah terjadi peristiwa yang menimbulkan kerugian.
    1. Untuk proyek/non proyek
      • Berita acara dari pimpinan proyek yang dibuat berdasarkan laporan saksi mata/ petugas lapangan/ teknisi/ operator, dan lain-lain.
      • Pendapat dari tenaga ahli.
    2. Berita acara dari kepolisian untuk peristiwa yang bersifat kriminal atau yang menyebabkan terjadinya korban jiwa.
    3. Surat keterangan (visum) dari dokter dalam hal peristiwa yang menyebabkan luka badan atau korban jiwa.
  2. Bukti adanya kepentingan (kepemilikan) Tertanggung terhadap objek pertanggungan yang mengalami kerugian
    1. Untuk proyek: fotokopi perjanjian kontrak kerja.
    2. Untuk non-proyek: fotokopi bukti pembelian objek pertanggungan (invoice, faktur, kwitansi) atau perjanjian sewa.
  3. Rincian objek yang mengalami kerugian dan jumlah kerugian menurut perkiraan Tertanggung
    1. Untuk proyek dan non-proyek
      • Laporan rincian kerusakan dan atau kehilangan yang dibuat oleh teknisi/ operator dan pengawas dan atau penanggung jawab gudang/ tempat penyimpanan
      • Spesifikasi teknis
      • Daftar harga atau bill of quantity atau bukti pembelian (invoice) dari objek yang rusak
      • Perkiraan biaya perbaikan/ penggantian yang dibuat oleh tenaga ahli atau pemborong (kontraktor) atau supplier atau pabrik pembuat
    2. Untuk kerugian Pihak Ketiga
      • Tuntutan dan rincian kerugian Pihak Ketiga
      • Spesifikasi teknis
      • Perkiraan biaya perbaikan/ penggantian yang diajukan oleh Pihak Ketiga (dalam hal kerugian harta benda)
      • Biaya dokter/ rumah sakit (dalam hal kerugian akibat perawatan luka badan)
    3. Tuntutan Tertanggung terhadap pihak-pihak yang dianggap bertanggung jawab atas kerugian yang dialami (bila ada) atau subrogasi.
[-]
Validasi Klaim

Terhadap kerugian yang dialami Tertanggung, Penanggung melakukan penelitian absah atau tidaknya klaim tersebut berdasarkan persyaratan polis, antara lain:

  1. Waktu pelaporan kerugian apakah masih dalam batas waktu pelaporan
  2. Objek yang mengalami kerugian: apakah termasuk dalam objek yang diasuransikan?
  3. Peristiwa terjadinya kerugian
    • Apakah kejadiannya dalam jangka waktu pertanggungan?
    • Apakah termasuk peristiwa yang dijamin?
    • Apakah kejadiannya pada tempat yang sesuai lokasi yang disebut dalam polis?
  4. Pembayaran premi: apakah telah dilunasi dalam batas tenggat waktu pembayaran?
  5. Pelaksanaan kewajiban Tertanggung dalam usaha:
    • Pengamanan/pencegahan terhadap setiap kemungkinan terjadinya kerugian
    • Pencegahan terhadap meluasnya kerugian yang terjadi
  6. Keabsahan dokumen pendukung klaim dan kebenaran isinya
[-]
Penyelesaian Klaim
  1. Bila klaim dianggap sah, maka Penanggung akan membayar klaim.
  2. Apabila klaim dianggap rumit, penjelasan yang tidak jelas, bukti perhitungan serta data-data yang ada tidak mendukung, maka Penanggung akan mengadakan penelitian lebih lanjut dengan menunjuk Loss Adjuster. Dan berdasarkan analisa Loss Adjuster, maka Penanggung akan memutuskan membayar atau menolak klaim.
[-]
All Rights Reserved. Copyright © 2020 - PusatAsuransi.com
error: Protected Content!!