Sengketa Klaim Asuransi Kesehatan: Masa Tunggu

Sebuah polis asuransi kesehatan dengan manfaat antara lain: penggantian biaya rawat inap atas beberapa jenis penyakit tertentu dan ada juga beberapa jenis penyakit yang dikecualikan. Dari penyakit-penyakit yang dijamin oleh Penanggung ada beberapa penyakit yang diberikan syarat masa tunggu (pre-existing period) selama 12 bulan sejak polis itu berlaku, artinya jika pada periode tersebut Tertanggung melakukan pemeriksaan dan atau pengobatan yang berkaitan dengan penyakit yang dikenakan masa tunggu, maka semua biaya yang dikeluarkan tersebut menjadi tanggungan Tertanggung.

Polis mulai berlaku tanggal 15 Oktober 2006. Pada tanggal 18 Oktober 2007 Tertanggung dirawat inap karena lipoma colli (benjolan di leher) yaitu jenis penyakit yang dikenakan masa tunggu, akan tetapi pemeriksaan pra rawat inap (menurut data investigasi Penanggung) dilakukan tanggal 11 Oktober 2007 (masa tunggunya baru berjalan 11 bulan 27 hari atau kurang 4 hari lagi).

Tertanggung menuntut penggantian biaya rawat inap yang telah dikeluarkannya.

Penanggung menolak membayar klaim dengan alasan :

1. setelah dilakukan penelitian dan investigasi oleh Penanggung diketahui bahwa Tertanggung mendapat perawatan atas penyakitnya dalam masa tunggu yaitu pada tanggal 11 Oktober 2007.
2. penyakit yang diderita Tertanggung termasuk penyakit yang dikecualikan dalam polis yaitu semua jenis tumor/benjolan/kista.

 
Dalam proses mediasi para pihak mengemukakan alasan-alasan mereka sebagai berikut:

1. Pemegang Polis menyatakan bahwa:
   • Anaknya (Tertanggung) baru masuk RS untuk mendapatkan perawatan tanggal 18 Oktober 2007 dan bukan tanggal 11 Oktober 2007.
   • Sebelum Tertanggung masuk RS, pihak pemegang polis telah meminta informasi dari pihak Penanggung dan pada prinsipnya tidak ada masalah.
   • Jenis penyakit yang diderita Tertanggung memang benar benjolan akan tetapi bukan tumor ataupun kista melainkan adanya pembekakkan kelenjar getah bening.
   • Penanggung harus mengadakan investigasi dengan benar dan akurat untuk menunjang alasan penolakan klaim Tertanggung.
2. Penanggung menyatakan bahwa:
   • Penanggung pada tahap awal tetap pada pendiriannya untuk menolak klaim, karena Tertanggung menderita lipoma colli (benjolan di leher).
   • Akan melakukan investigasi ulang, berkaitan dengan pernyataan dokter yang diberikan pada formulir kesehatan.

 
Setelah Penanggung melakukan investigasi ulang ke RS yang merawat Tertanggung, didapatkan bahwa: benjolan yang ada di leher Tertanggung bukan termasuk tumor atau kista sesuai penyakit yang dikecualikan dalam polis, melainkan sejenis penyakit limfadentis kronik tidak spesifik (sesuai surat keterangan dari RS yang merawatnya). Klaim asuransi dibayarkan sesuai ketentuan yang berlaku dalam polis.

Tertanggung:

• Berlakulah bijaksana seperti pemegang polis di atas. Artinya benar-benar membaca isi polis yang dimiliki.
• Jangan menerima begitu saja penolakan klaim oleh Penanggung tanpa diberikan alasan yang benar sesuai dengan isi perjanjian polis.

 
Penanggung:

• Harus berhati-hati dalam melakukan penolakan klaim asuransi. Berikanlah alasan-alasan yang tepat dan benar sesuai perjanjian polis sehingga tidak terkesan mengada-ada dan menghindar dari tanggung jawab.
• Jangan melakukan underwriting pada saat klaim asuransi terjadi. Lakukanlah itu sebelum asuransi diterima dan polis diterbitkan.
• Jika investigasi diperlukan, lakukanlah dengan cermat sehingga tidak perlu diulang dan berkali-kali. Sangat beruntung jika pihak RS bisa diajak bekerjasama. Bagaimana jika melakukan investigasi berkali-kali pada kasus kematian dan almarhum sudah dikremasi.

 
SUMBER

Tertanggung berhak untuk mendapatkan ganti rugi atas setiap klaim sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang diatur di dalam polis. Apabila klaim Tertanggung ditolak karena tidak terpenuhinya ketentuan dan/atau persyaratan polis, dan Tertanggung berkeberatan atas penolakan itu, Tertanggung boleh menempuh upaya mediasi atau ajudikasi melalui Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) pada:

• No. Telepon : 021 – 5274145
• No. Fax : 021 – 5274146
• Email : info@bmai.or.id
• Website : www.bmai.or.id

 
Sebagai informasi :

• Pelayanan BMAI tidak dikenakan biaya*
• Keputusan Ajudikasi BMAI wajib diterima oleh Penanggung
• Tertanggung bebas untuk menerima atau menolak keputusan Ajudikasi BMAI

 
*Pelayanan Mediasi dan Ajudikasi dengan nilai tuntutan sampai dengan Rp. 750.000.000 (asuransi umum) dan Rp. 500.000.000 (asuransi jiwa). Untuk pelayanan Arbitrase ditetapkan berdasarkan nilai klaim yang dipersengketakan.