Sebuah polis Protector Plus berlaku mulai tanggal 01 September 2009 – 31 Agustus 2034 dengan Uang Pertanggungan sebesar Rp 250 juta dan premi sebesar Rp 25 juta/tahun.

Aplikasi asuransi (SPAJ) diisi oleh Agen Asuransi, sedangkan Tertanggung diminta hanya menandatanganinya saja. Tertanggung telah menyampaikan kondisi kesehatannya secara jelas kepada Agen Asuransi termasuk hasil pemeriksaan dokter yang pernah dilakukannya. Akan tetapi Agen asuransi tidak menuliskan informasi tersebut dengan jujur dan benar. Alasan Agen Asuransi karena Tertanggung membeli produk asuransi ini dengan pemeriksaan dokter (medical check-up di RS Pertamina Cirebon) dan hasilnya baik atau wajar sehingga polis asuransi diterbitkan oleh Penanggung.

Pada tanggal 16 April 2011 jam 13.30 wib, Tertanggung di rujuk ke RS Mediros Jakarta Timur untuk menjalani rawat inap, namun pada jam 18.00 wib Tertanggung dipindahkan ke RS MH. Thamrin dan masuk ICU. Tertanggung meninggal dunia pada jam 21.05 wib pada hari yang sama dengan diagnosa NSTEMI dengan gagal nafas + CAD + HHD + BP.

Berdasarkan hasil investigasi/penelusuran Termohon, Tertanggung pernah menjalani perawatan (rawat inap) pada tanggal 21 Juli 2003 – 01 Agustus 2003 dengan diagnose Diabetes Militus (DM), maka pengajuan klaim asuransi Pemohon ditolak dengan mengemukakan alasan-alasan sebagai berikut:

• Tertanggung menjawab “TIDAK” pada pertanyaan bagian IX.9 SPAJ tentang Riwayat Kesehatan Calon Tertanggung yaitu “Apakah calon Tertanggung dan atau pemegang polis pernah/sedang/pernah diberitahukan menderita/mendapat perawatan untuk penyakit atau gejala-gejala dari yang tersebut dibawah ini: butir (f): “Gangguan hormonal dan metabolism seperti diabetes atau kencing manis,……”.
• Polis dalam masa uji (contestable period) sesuai ketentuan yang diatur pada Syarat-syarat Umum Polis Asuransi Jiwa Perorangan Pasal 2 ayat 1, 2, dan 3.
• Batalnya pertanggungan, sesuai deklarasi atau pernyataan pada halaman 5 SPAJ yang mengatur mengenai batalnya polis sekiranya jawaban-jawaban yang diberikan oleh Tertanggung ternyata tidak/kurang lengkap atau tidak/kurang benar.

 
Pemohon tidak dapat menerima penolakan klaimnya, sebab:

• Pemohon dan almarhum suaminya termasuk anak-anaknya yang memiliki polis asuransi yang serupa pada perusahaan Termohon telah memberikan informasi kesehatannya dengan benar, termasuk kunjungan/ konsultasi dan perawatan ke dokter/RS yang pernah dilakukan, akan tetapi informasi ini tidak dituliskan oleh agen asuransi di dalam SPAJ. Agen hanya meminta Pemohon menandatangani SPAJ, sedangkan pengisian jawaban atas pertanyaan-pertanyaan dilakukan oleh Agen asuransi.
• Polis diterbitkan setelah Tertanggung menjalani pemeriksaan/check-up kesehatan di RS Cirebon, sesuai petunjuk dan permintaan Termohon, dengan hasil baik/wajar.
• Kesalahan Agen asuransi adalah kesalahan Termohon, karena agen asuransi adalah wakil perusahaan.

 
Termohon melakukan koordinasi dengan kantor cabang Cirebon untuk mendapatkan kebenaran informasi khususnya dari agen penutupnya. Hasilnya, Agen mengakui telah melakukan kesalahan tersebut. Termohon meninjau kembali keputusannya menolak klaim Pemohon.

Agen mempunyai peran sangat penting di dalam proses penutupan asuransi. Undang-Undang No.2 tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian menyatakan Agen adalah usaha yang memberikan jasa keperantaraan dalam rangka pemasaran jasa asuransi untuk dan atas nama Penanggung. Oleh karenanya semua tindakan kesalahan dan kelalaian agen, dalam melakukan tugasnya sebagai agen, menjadi tanggung jawab Penanggung. Penanggung wajib memberikan pelatihan dan pengawasan yang cukup kepada agen-agennya agar proses penjualan berjalan sesuai dengan pedoman yang telah digariskan Penanggung. Agen harus paham benar akan fungsi dan kedudukannya.

Calon Tertanggung hendaknya tidak membiarkan SPAJ diisi oleh orang lain, termasuk agen, sebab hanya dia sajalah yang mengetahui dengan benar riwayat dan keadaan kesehatannya. Jika SPAJ terpaksa diisi oleh orang lain, Tertanggung harus membacanya dan meyakini kebenaran semua jawaban yang diberikan, sebelum menandatanganinya. Pahami dengan baik bagian paling akhir dari SPAJ yang menyatakan tentang sanksi pembatalan polis, jika jawaban-jawaban yang diberikan tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

 
SUMBER

Tertanggung berhak untuk mendapatkan ganti rugi atas setiap klaim sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang diatur di dalam polis. Apabila klaim Tertanggung ditolak karena tidak terpenuhinya ketentuan dan/atau persyaratan polis, dan Tertanggung berkeberatan atas penolakan itu, Tertanggung boleh menempuh upaya mediasi atau ajudikasi melalui Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) pada:

• No. Telepon : 021 – 5274145
• No. Fax : 021 – 5274146
• Email : info@bmai.or.id
• Website : www.bmai.or.id

 
Sebagai informasi :

• Pelayanan BMAI tidak dikenakan biaya*
• Keputusan Ajudikasi BMAI wajib diterima oleh Penanggung
• Tertanggung bebas untuk menerima atau menolak keputusan Ajudikasi BMAI

 
*Pelayanan Mediasi dan Ajudikasi dengan nilai tuntutan sampai dengan Rp. 750.000.000 (asuransi umum) dan Rp. 500.000.000 (asuransi jiwa). Untuk pelayanan Arbitrase ditetapkan berdasarkan nilai klaim yang dipersengketakan.