JAKARTA – Pelaku asuransi diimbau untuk menghentikan sementara pemasaran atau mengurangi nilai atau besaran manfaat produk asuransi kesehatan dengan skema hospital cash plan di tengah maraknya aksi penipuan atau fraud oleh pelaku yang diindikasikan telah terorganisir.
Direktur Eksekutif Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) Togar Pasaribu mengatakan terjadi peningkatan jumlah laporan terkait aksi penipuan tersebut kepada asosiasi. Hingga saat ini, jelasnya, sudah lebih dari 10 pelaku asuransi yang memasarkan produk tersebut telah melaporkan kejadian serupa.
Dalam kasus yang diindikasikan fraud, jelasnya, tertanggung dibelikan produk asuransi kesehatan oleh oknum tertentu yang masih merupakan kerabatnya. Kemudian, tertanggung dengan sengaja mengkonsumsi makanan kadaluarsa sehingga bisa masuk perawatan rumah sakit dan dirawat inap dalam jangka waktu tertentu.
Dengan demikian, kata Togar, tertanggung akan menerima klaim asuransi kesehatan dengan skema hospital cash plan dengan nilai pertanggungan relatif besar, yakni dari Rp 1,5 juta – Rp 3 juta per hari.
Misalnya, saudara, teman, bahkan orang tua diberi asuransi dan disuruh minum susu basi sehingga masuk rumah sakit dan dirawat satu sampai dua minggu. Ini bukan hanya satu atau dua orang, ini sudah terorganisir dan mengkhawatirkan seperti mafia,” ungkapnya kepada Bisnis, Senin (18/9).
Secara umum, produk proteksi kesehatan yang ditawarkan asuransi, baik asuransi jiwa maupun asuransi kerugian atau umum terbagi atas dua jenis. Pertama, asuransi kesehatan yang menawarkan skema hospital benefit.
Produk ini secara mendasar dijalankan dengan prinsip indemnity atau ganti rugi sehingga manfaat asuransi diberikan melalui sejumlah paket atau plan, mulai dari biaya obat, dokter, hingga biaya rawat inap sesuai kelasnya, yang dipilih sejak awal.
Dengan begitu, penggantian kerugian dari produk dengan skema hospital benefit umumnya dilakukan nontunai sebab tidak melalui proses reimbursement dan dibayarkan oleh asuransi sesuai nilai yang tertera pada kuitansi tertanggung.
SANTUNAN
Sementara itu, produk lainnya adalah asuransi kesehatan dengan skema hospital cash plan. Produk ini sebenarnya bersifat santunan sehingga memberikan manfaat berupa biaya pengganti sesuai dengan jumlah hari perawatan atau tindakan tertentu.
Dengan besaran nilai penggantian yang ditetapkan di awal, klaim produk asuransi ini umumnya dilakukan secara reimbursement.
Skema inilah yang ternyata membuka peluang bagi nasabah asuransi jiwa untuk melakukan kecurangan.
Togar mengatakan AAJI saat ini mengimbau asuransi jiwa yang memasarkan produk tersebut untuk melakukan dua hal. Pertama, jelasnya, nilai manfaat dari produk tersebut sebaiknya diturunkan.
“Jadi, jangan lagi di atas Rp 1 juta, tetapi sekitar Rp 500.000 atau Rp 200.000 per hari. Meski, memang produknya jadi tidak menarik,” ungkapnya.
Kedua, sambung dia, AAJI berharap para pelaku asuransi untuk sementara tidak memasarkan produk tersebut hingga kondisi lebih terkendali. Dia mengatakan asosiasi meyakini kedua imbauan itu bakal mampu mengantisipasi dan meredam aksi penipuan yang tengah marak tersebut.
Di sisi lain, dia menilai problem ini juga menunjukkan kepada masyarakat bahwa dalam proses klaim asuransi, perusahaan tidak melulu salah. “Ini contoh pelanggan juga bisa nakal,” ungkapnya.
Ketua Umum Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) Dadang Sukresna juga mengakui masih adanya indikasi aksi penipuan dalam pemanfaatan layanan jasa asuransi kesehatan. Menurutnya, aksi penipuan dalam klaim asuransi kesehatan dengan skema hospital cash plan paling mudah dilakukan.
“Sebetulnya sudah ada beberapa perusahaan asuransi anggota yang melaporkan adanya fraud. Ini harus menjadi perhatian,” ungkapnya kepada Bisnis.
Dadang menilai dampak aksi penipuan ini kian membesar bagi industri asuransi. Oleh karena itu, Dadang mengatakan aksi fraud ini akan menjadi salah satu tema yang akan dibahas dalam ajang 23rd Indonesia Rendevous yang diselenggarakan AAUI pada awal Oktober nanti.
Dia berharap pembahasan tema itu dapat memberikan gambaran dan solusi kepada pelaku, regulator dan pasar asuransi internasional terkait praktik penyimpangan tersebut. “Makanya, fraud ini menjadi salah satu topik. Kita mesti bersama memerangi fraud,” tegas Dadang.
Pelaku asuransi telah mengidentifikasi sejumlah oknum atau pihak yang diduga kuat melakukan aksi penipuan atau fraud dalam klaim produk asuransi kesehatan dengan skema hospital cash plan.
Direktur PT Asuransi Sinar Mas (ASM) Dumasi M.M. Samosir mengakui praktik penipuan dalam klaim asuransi kesehatan itu memang masih terjadi hingga saat ini. Umumnya, jelas dia, oknum tersebut membeli produk asuransi individual.
“Biasanya dilakukan oleh pembeli polis direct dan online,” ungkapnya kepada Bisnis, Selasa (19/9).
Dumasi mengatakan ASM telah memasarkan produk asuransi kesehatan dengan skema tersebut sejak 1990. Pihaknya kala itu mulai menjual produk melalui kartu kredit Bank International Indonesia.
Sejumlah polis dari produk asuransi yang dipasarkan saat itu pun masih bertahan hingga saat ini. Hingga saat ini, jelasnya, ASM telah memiliki 10 jenis produk asuransi kesehatan hospital cash plan.
“Kalau pemegang kartu kredit sejauh ini jarang sekali yang melakukan tindakan penipuan sejenis,” ungkapnya.
Dumasi menjelaskan ASM telah memiliki prosedur standar operasional dalam menangani indikasi fraud dalam klaim asuransi. Langkah itu memungkinkan pihaknya untuk lebih awal menindak dan mengantisipasi upaya penipuan.
Sejauh ini, jelasnya, aksi penipuan klaim asuransi kesehatan seperti ini marak dilakukan oleh pelaku asal Surabaya, Jawa Timur. Teranyar, Dumasi mengatakan jaringan itu meluas hingga ke Medan, Sumatera Utara.
“Jadi, kami memang buat kriteria khusus dalam menganalisa klaim-klaim dari Surabaya. Yang terakhir ini mereka buat jaringan ke Medan juga, tetapi orang-orangnya sebenarnya yang dari Surabaya itu,” ungkapnya.
