Aplikasi asuransi (SPAJ) diisi oleh Agen Asuransi, sedangkan Tertanggung diminta hanya menandatanganinya saja. Tertanggung telah menyampaikan kondisi kesehatannya secara jelas kepada Agen Asuransi termasuk hasil pemeriksaan dokter yang pernah dilakukannya. Akan tetapi Agen asuransi tidak menuliskan informasi tersebut dengan jujur dan benar. Alasan Agen Asuransi karena Tertanggung membeli produk asuransi ini dengan pemeriksaan dokter (medical check-up di RS Pertamina Cirebon) dan hasilnya baik atau wajar sehingga polis asuransi diterbitkan oleh Penanggung.
Pada tanggal 16 April 2011 jam 13.30 wib, Tertanggung di rujuk ke RS Mediros Jakarta Timur untuk menjalani rawat inap, namun pada jam 18.00 wib Tertanggung dipindahkan ke RS MH. Thamrin dan masuk ICU. Tertanggung meninggal dunia pada jam 21.05 wib pada hari yang sama dengan diagnosa NSTEMI dengan gagal nafas + CAD + HHD + BP.
Berdasarkan hasil investigasi/penelusuran Termohon, Tertanggung pernah menjalani perawatan (rawat inap) pada tanggal 21 Juli 2003 – 01 Agustus 2003 dengan diagnose Diabetes Militus (DM), maka pengajuan klaim asuransi Pemohon ditolak dengan mengemukakan alasan-alasan sebagai berikut:
- Tertanggung menjawab “TIDAK” pada pertanyaan bagian IX.9 SPAJ tentang Riwayat Kesehatan Calon Tertanggung yaitu “Apakah calon Tertanggung dan atau pemegang polis pernah/sedang/pernah diberitahukan menderita/mendapat perawatan untuk penyakit atau gejala-gejala dari yang tersebut dibawah ini: butir (f): “Gangguan hormonal dan metabolism seperti diabetes atau kencing manis,……”.
- Polis dalam masa uji (contestable period) sesuai ketentuan yang diatur pada Syarat-syarat Umum Polis Asuransi Jiwa Perorangan Pasal 2 ayat 1, 2, dan 3.
- Batalnya pertanggungan, sesuai deklarasi atau pernyataan pada halaman 5 SPAJ yang mengatur mengenai batalnya polis sekiranya jawaban-jawaban yang diberikan oleh Tertanggung ternyata tidak/kurang lengkap atau tidak/kurang benar.
Pemohon tidak dapat menerima penolakan klaimnya, sebab:
- Pemohon dan almarhum suaminya termasuk anak-anaknya yang memiliki polis asuransi yang serupa pada perusahaan Termohon telah memberikan informasi kesehatannya dengan benar, termasuk kunjungan/ konsultasi dan perawatan ke dokter/RS yang pernah dilakukan, akan tetapi informasi ini tidak dituliskan oleh agen asuransi di dalam SPAJ. Agen hanya meminta Pemohon menandatangani SPAJ, sedangkan pengisian jawaban atas pertanyaan-pertanyaan dilakukan oleh Agen asuransi.
- Polis diterbitkan setelah Tertanggung menjalani pemeriksaan/check-up kesehatan di RS Cirebon, sesuai petunjuk dan permintaan Termohon, dengan hasil baik/wajar.
- Kesalahan Agen asuransi adalah kesalahan Termohon, karena agen asuransi adalah wakil perusahaan.
Termohon melakukan koordinasi dengan kantor cabang Cirebon untuk mendapatkan kebenaran informasi khususnya dari agen penutupnya. Hasilnya, Agen mengakui telah melakukan kesalahan tersebut. Termohon meninjau kembali keputusannya menolak klaim Pemohon.
Calon Tertanggung hendaknya tidak membiarkan SPAJ diisi oleh orang lain, termasuk agen, sebab hanya dia sajalah yang mengetahui dengan benar riwayat dan keadaan kesehatannya. Jika SPAJ terpaksa diisi oleh orang lain, Tertanggung harus membacanya dan meyakini kebenaran semua jawaban yang diberikan, sebelum menandatanganinya. Pahami dengan baik bagian paling akhir dari SPAJ yang menyatakan tentang sanksi pembatalan polis, jika jawaban-jawaban yang diberikan tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.
- No. Telepon : 021 – 5274145
- No. Fax : 021 – 5274146
- Email : info@bmai.or.id
- Website : www.bmai.or.id
Sebagai informasi :
- Pelayanan BMAI tidak dikenakan biaya*
- Keputusan Ajudikasi BMAI wajib diterima oleh Penanggung
- Tertanggung bebas untuk menerima atau menolak keputusan Ajudikasi BMAI
*Pelayanan Mediasi dan Ajudikasi dengan nilai tuntutan sampai dengan Rp. 750.000.000 (asuransi umum) dan Rp. 500.000.000 (asuransi jiwa). Untuk pelayanan Arbitrase ditetapkan berdasarkan nilai klaim yang dipersengketakan.
