Simas Sehat GOLD/ExecutivE

SSE

Apa Itu Simas Sehat GOLD/ExecutivE?

Simas Sehat GOLD (SSG) dan Simas Sehat ExecutivE (SSE) adalah produk asuransi kesehatan yang memberikan jaminan atas biaya rawat inap yang dialami oleh Tertanggung.

 
Keistimewaan:

  • Mengganti seluruh biaya perawatan di rumah sakit sesuai dengan plan yang Anda pilih, termasuk biaya rawat jalan sebelum dan sesudah rawat inap, rawat jalan dan rawat gigi yang diakibatan kecelakaan.
  • Fasilitas cashless untuk perawatan inap di rumah sakit rekanan Asuransi Sinar Mas.
  • Fasilitas Evakuasi Medis Darurat di seluruh dunia.
  • Manfaat santunan meninggal dunia atau cacat tetap akibat kecelakaan hingga Rp. 500.000.000 (Khusus SSG).
  • Manfaat operasi plastik yang diakibatkan karena kecelakaan (Khusus SSE).
  • Manfaat transplantasi organ tubuh (Khusus SSE).
  • Diskon premi untuk polis keluarga.

 
Produk ini dijamin oleh Asuransi Sinar Mas.

[-]
Apa Saja Yang Dijamin?

tabel-manfaat-ssg

 
tabel-manfaat-sse

[-]
Apa Saja Yang Tidak Dijamin?

Penanggung tidak akan membayar biaya untuk perawatan, pengobatan, jasa atau barang yang timbul oleh:

  1. Tindakan bunuh diri;
  2. Cedera atau penyakit yang ditimbulkan akibat perang, tindakan kriminal atau teroris, mengemban tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan;
  3. Bencana alam, gempa bumi, tsunami dan letusan gunung berapi, angin topan, badai, banjir atau gejala geologi atau meteorologi lainnya;
  4. Semua pekerjaan atas gigi, perawatan gigi atau operasi gigi termasuk pencabutan gigi yang terjepit, atau segala pekerjaan/perawatan yang disebabkan dan/atau berhubungan dengan gigi, kecuali yang dinyatakan perlu oleh Dokter karena Cedera akibat Kecelakaan;
  5. Pemeriksaan mata atau refraksi mata untuk maksud penyesuaian kacamata;
  6. Kehamilan dan segala yang terkait dengan kehamilan, termasuk perawatan atas gangguan menstruasi;
  7. Penyakit dengan diagnosa Kista Dermoid dan/atau Teratoma;
  8. Perawatan di Sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/ pemulihan seperti lelah mental atau lelah fisik; penyakit kelamin, penyalahgunaan obat bius atau kecanduan minuman keras, penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan;
  9. Kosmetik atau bedah rekonstruktif elektif;
  10. Setiap perawatan atau pembedahan terhadap Cacat/Kelainan Bawaan;
  11. Operasi plastik selain akibat Kecelakaan;
  12. Perawatan khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan;
  13. Biaya-biaya perawatan khusus atau pembelian alat-alat prosthetic kecuali penyewaan alat tersebut selama perawatan-inap di Rumah Sakit;
  14. Biaya-biaya yang telah ditanggung oleh penanggung lainnya;
  15. Biaya-biaya yang bukan merupakan pengobatan, seperti penggunaan telepon, televisi dan fasilitas sejenis;
  16. Setiap perawatan untuk kelainan fungsi fisik atau mental termasuk fisiologis atau manifestasi penyakit jiwa (psychosomatic); atau kondisi yang diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis);
  17. Setiap pemeriksaan kesehatan atau pemeriksaan fisik secara rutin atau berkala, terapi fisik, test-test yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak diperlukan secara medis;
  18. Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semua akibat-akibatnya;
  19. AIDS/HIV dan segala akibatnya;
  20. Radiasi Ionisasi atau kontaminasi/pencemaran radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari hasil proses fissi/reaksi/pemecahan nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir;
  21. Penyakit atau Cedera yang ditimbulkan oleh semua jenis perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantu pernafasan, panjat tebing, berburu, polo, lomba ketangkasan berkuda, balap mobil/motor, olahraga musim dingin, olahraga profesional, penerbangan pribadi kecuali sebagai penumpang dalam penerbangan komersial yang berjadwal dan mempunyai izin untuk membawa penumpang pada rute-rute tertentu;
  22. Pemeriksaan dan pengobatan yang tidak diakui secara luas di bidang kedokteran barat, seperti : akupuntur, shinse, dukun patah tulang, herbal dan lain-lain, serta segala akibat-akibat yang ditimbulkannya;
  23. Pengecualian Khusus Jaminan Kecelakaan Diri:
    • Kecelakaan yang disebabkan atau mungkin terjadi karena sakit, cacat atau karena suatu keadaan tidak normal pada jasmani dan/atau rohani dari Tertanggung;
    • Bertambah besarnya akibat dari kecelakaan karena keadaan seperti tersebut dalam sub a) diatas, misalnya: kencing manis, peredaran darah yang tidak baik, pembuluh darah mekar;
    • Jika hal ini terjadi maka jumlah pembayaran tidak akan melebihi jumlah yang seharusnya akan dibayarkan bilamana salah satu akibat yang memperkuat keadaan tidak terjadi;
  24. Setiap biaya-biaya yang timbul sehubungan prosedur DSA (Digital Substraction Angiography) untuk peserta yang TIDAK MENDERITA STROKE walaupun bertujuan untuk penegakan diagnosa (pro diagnostik) dan direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter, termasuk untuk peserta yang TIDAK MENDERITA STROKE walaupun prosedur DSA dilanjutkan dengan tindakan terapeutik seperti embolisasi, stenting, trombolisis, trombektomi dan tindakan terapi terapeutik lainnya dan direkomendasikan secara tertulis oleh seorang Dokter.
[-]
Apa Saja Yang Perlu Diketahui Mengenai Produk Ini?
  1. Masa Tunggu Benefit
    1. Semua jenis penyakit yang terjadi/timbul dalam 30 (tiga puluh) hari pertama dari saat Tanggal Efektif Polis (Kepesertaan Awal), kecuali yang disebabkan oleh Kecelakaan.
    2. Jenis penyakit berikut yang diderita pada 12 (dua belas) bulan pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal:
      • Pengerasan sumsum tulang, seperti Multiple Sclerosis, dll;
      • Penyakit Saluran Pernafasan, seperti Asthma, TBC, dll;
      • Pelebaran Pebuluh Darah/varises seperti Varises tungkai, Haemorrhoids, dll;
      • Pelebaran Pembuluh Darah Jantung (Cardio Vascular Desease) seperti Hypertensi, Hypotensi, Penyakit Jantung Koroner, Penyakit Jantung (MCI), Serangan Jantung, dll;
      • Cerebro Vascular Disorder, seperti stroke, dll;
      • Ayan/epilepsy;
      • Segala jenis Kanker dan segala jenis Tumor;
      • Gangguan Kelenjar Tyroid/Gondok seperti Hypotiroid, Hyperthyroid (Pembesaran Kelenjar Thyroid);
      • Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C;
      • Gangguan Saluran Pencernaan, termasuk kedalamnya Gangguan Lambung, Usus Besar, Usus Kecil, Appendix/Usus Buntu, Hati, Kandung Empedu (contoh : Radang Batu Empedu) Dyspepsia dan Gangguan Saluran Pencernaan lain;
      • Diabetes Mellitus dan penyakit metabolisme lainnya;
      • Penyakit Salurah Kemih seperti Saluran Kencing/Ureter, Ginjal (Batu Ginjal, Kolik), Uretra Vesica Urinaria termasuk batu pada Saluran Kemih tersebut;
      • Gangguan Persendian (Rheumatik/ Gout) atau Gangguan Tulang (Osteoporosis) dan Penyakit Otot lain;
      • Katarak;
      • Ketidaknormalan pada Nasal Septum atau Turbinates dan Sinus, seperti Septum Deviasi;
      • Tonsil yang sakit dan perlu dioperasi/ Operasi Amandel;
      • Segala jenis Hernia (contoh : HNP atau Hernia Nucleus Pulposus);
      • Fistula Ani;
      • Penyakit Saluran Reproduksi pada wanita (Endometriosis, Kista, Mioma) dan pada laki-laki (Pembesaran Prostat, Varicocele, Hydrocele), dll;
      • Kelainan kulit yang tidak membutuhkan Antibiotik untuk pengobatannya;
      • Penyakit lain yang secara medis dinyatakan bersifat kronis;
    3. (Khusus SSE) Semua jenis penyakit kronis yang pernah diderita sebelum menjadi peserta. Setelah lebih dari 18 bulan, penyakit tersebut akan dijamin asalkan selama 18 bulan tersebut, Tertanggung tidak pernah berkonsultasi, meminta advis dokter, tidak menerima perawatan maupun pengobatan yang berkaitan dengan penyakit tersebut.
  2. Syarat Kepesertaan
    • Tertanggung Utama berusia minimal 18 tahun dan maksimum 59 tahun untuk kepesertaan baru, yang dapat diperpanjang hingga usia 75 tahun.
    • Tertanggung Tambahan berusia minimal 15 hari dan maksimum 59 tahun untuk kepesertaan baru, yang dapat diperpanjang hingga usia 75 tahun.
    • Tertanggung yang berusia 50 tahun ke atas wajib melampirkan hasil Medical Check Up yang diminta oleh Penanggung.
    • Tertanggung anak hanya dapat diposisikan sebagai Tertanggung Tambahan.
    • Tertanggung adalah WNI/WNA yang berdomisili di Indonesia.
    • Setiap Tertanggung yang berada dalam 1 polis keluarga, menggunakan pilihan Plan yang sama.
  3. Peningkatan Plan
    Plan pilihan Anda dapat ditingkatkan pada setiap perpanjangan polis dengan ketentuan sebagai berikut:

    • Penyakit Akut: Langsung berlaku plan baru
    • Penyakit Kronis: Dikenakan masa tunggu 6 bulan sejak peningkatan plan

    Jika terjadi klaim Penyakit Kronis sebelum melewati masa tunggu 6 bulan sejak peningkatan plan, maka biaya yang dijamin adalah berdasarkan plan yang lama.

  4. Perawatan di Luar Negeri
    • Jika Tertanggung harus dirawat-inap di Rumah Sakit di Luar Negeri ketika sedang bepergian atau bertugas ke luar negeri, Asuransi Sinar Mas akan membayar sampai dengan limit plan yang dipilih.
    • Jika Tertanggung memilih untuk dirawat-inap di Rumah Sakit di luar negeri, padahal perawatan tersebut dapat dilakukan di Indonesia maka Tertanggung wajib menanggung 20% dari batas biaya yang dikeluarkan.
  5. Perawatan di kamar yang biayanya lebih tinggi dari Plan Polis
    Jika Tertanggung dirawat inap di kamar yang biayanya lebih tinggi daripada haknya pada Polis, maka klaim yang disetujui akan dibayarkan secara proporsional.
    Contoh:

    • Tuan A membeli Plan SSG-400 (kamar Rp. 400.000/hari)
    • Pada saat Tuan A dirawat inap, Tuan A menggunakan kamar dengan biaya Rp. 500.000/hari
    • Biaya total perawatan sebesar Rp. 50.000.000
    • Jaminan “SESUAI TAGIHAN” pada polis akan dibayarkan sebesar ((400.000/500.000)*50.000.000) = 40.000.000
    • Tuan A wajib menanggung sebesar Rp. 10.000.000, dan klaim yang dibayarkan sebesar Rp. 40.000.000
  6. Ketentuan Premi yang dibayarkan secara bulanan (SSG)
    Setiap klaim atas polis yang dibayarkan secara bulanan, akan dikurangi tunggakan premi bulanan yang belum dibayarkan selama periode tahunan polis.
[-]
Berapa Premi Yang Harus Saya Bayarkan?
  1. Simulasi Premi
    Gunakan menu “Get A Quote” di bawah halaman ini untuk menghitung premi.
  2. Premi dibayarkan secara tahunan. Khusus SSG dapat dicicil secara bulanan dengan menggunakan Kartu Kredit VISA/MasterCard
[-]
Bagaimana Prosedur Mengajukan Klaim?
  1. KLAIM CASHLESS
    • Peserta menghubungi Penanggung dalam waktu 3 (tiga) hari kerja sebelum rawat inap atau prosedur pembedahan, dengan memberikan informasi berikut:
      • Nomor Polis
      • Nama Pemegang Polis
      • Nama Pasien
      • Nama Rumah Sakit (alamat dan no. telepon) dan Nama Dokter (jika sudah ada dokter yang menangani)
      • Nama Diagnosa sementara
      • Tanggal Rencana Rawat Inap atau Pembedahan

      Khusus untuk kondisi darurat, Peserta dapat langsung menuju ke Rumah Sakit rekanan dengan menunjukkan Kartu Peserta atau menghubungi Penanggung saat sudah berada di Rumah Sakit.
      Penanggung dapat dihubungi melalui:

      • Telepon: +62 21 235 67 888 / 5050 7888
      • Email: cs_simassehat@sinarmas.co.id
      • WhatsApp (Chat): +62 881 1070 888
    • Kelebihan biaya (ekses) yang terjadi wajib diselesaikan Peserta sebelum keluar Rumah Sakit.
    • Fasilitas cashless hanya berlaku untuk perawatan rawat inap dan pembedahan yang disertai rawat inap. Selain daripada itu dibayarkan melalui prosedur reimbursement.
  2. KLAIM REIMBURSEMENT
    • Formulir klaim yang telah diisi dan ditandatangani Tertanggung dan Dokter yang merawat, serta Dokter Bedah apabila ada prosedur pembedahan.
    • Tagihan/kwitansi asli beserta rincian biaya dengan cap penyedia layanan disertai salinan resep dokter.
    • Asli hasil pemeriksaan diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Patologi, dll)
  3. KLAIM SANTUNAN HARIAN ATAS PERAWATAN INAP DI FASKES BPJS KESEHATAN
    Klaim ini hanya berlaku apabila Tertanggung dirawat inap dengan prosedur BPJS Kesehatan, dimana biaya-biaya perawatan telah ditanggung penuh oleh BPJS Kesehatan. Mohon untuk menyerahkan:

    • Formulir klaim yang telah diisi dan ditandatangani Tertanggung dan Dokter yang merawat, serta Dokter Bedah apabila ada prosedur pembedahan.
    • Legalisir Tagihan/kwitansi beserta rincian biaya dengan cap penyedia layanan disertai salinan resep dokter.
    • Salinan Kartu BPJS Kesehatan dan Surat Pernyataan Jaminan BPJS Kesehatan.
    • Lampiran perhitungan INA-CBG dari dengan kop Kementerian Kesehatan RI atau BPJS Kesehatan.
    • Salinan hasil pemeriksaan diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Patologi, dll).
  4. KLAIM EVAKUASI MEDIS DARURAT
    Dalam hal Tertanggung membutuhkan layanan, dapat menghubungi Global Assistance & Healthcare Alarm Center di +6221-29978999 dengan memberikan informasi-informasi sebagai berikut:

    • Nama Tertanggung
    • No. Polis dan No. Peserta
    • Lokasi Tertanggung
    • Nomor telepon yang dapat dihubungi
    • Dokter yang merawat (jika dilakukan perawatan inap)

 
CATATAN PENTING:

  • Fotocopy kwitansi ataupun print-out komputer saja dari penyedia layanan tidak bisa diterima.
  • Asuransi Sinar Mas berhak meminta tambahan dokumen jika dokumen yang diberikan belum mencukupi untuk proses pembayaran klaim.
  • Seluruh dokumen klaim harus diserahkan paling lambat 90 hari sejak tanggal pelayanan diberikan, termasuk apabila ada kekurangan dokumen.
[-]
Bagaimana Cara Mengajukan Permohonan Asuransi?

Anda cukup mengisi formulir aplikasi melalui menu “Apply Now!” yang terdapat di bagian bawah halaman ini. Aplikasi permohonan Anda akan diproses dalam waktu 3-5 hari kerja. Kami akan memberikan informasi kepada Anda apabila penjaminan telah disetujui. Premi dapat Anda bayarkan setelah Anda menerima informasi tersebut. Jika ada yang ingin ditanyakan, silahkan email kami ke: bondan@pusatasuransi.com atau melalui WhatsApp di +6281331064766.

[-]

 

Download Brochure Get A Quote Apply Now! Provider List Claim Form

All Rights Reserved. Copyright © 2018 - PusatAsuransi.com
error: Protected Content!!